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中医腰痛住院病历范文30份

患者一

姓名：张某性别：男年龄：42岁民族：汉族婚姻：已婚职业：程序员住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2024年3月5日记录日期：2024年3月5日发病节气：惊蛰

主诉：腰部酸痛反复发作3年，加重伴活动受限1周。

现病史：患者3年前因长期久坐加班后出现腰部酸痛，休息后缓解，未系统治疗。纳可，眠差，入睡困难，多梦，小便调，大便2日1行，质软。近1周因连续熬夜赶项目，症状加重，自觉腰部酸沉无力，直立及转身时疼痛明显，无下肢放射痛，无下肢麻木。

既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认手术及外伤史。

个人史：长期久坐，喜食冷饮，吸烟5年（5支/日），偶饮酒。

婚育史：已婚，育1子，配偶及子女体健。

家族史：父母体健，无遗传病及类似病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。舌淡红，苔薄白，脉沉细。腰椎生理曲度存在，L3-L5棘突旁压痛（+），叩击痛（+），直腿抬高试验（-），4字试验（-）。

辅助检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘轻度膨出，余未见明显异常。

四诊摘要：腰部酸痛，久坐加重，伴眠差多梦，舌淡红苔薄白，脉沉细。

辨证分析：患者长期久坐伤肾，肾气虚惫，腰府失养，故见腰部酸痛；肾不藏精，髓海失充则眠差多梦；舌脉均为肾气虚之象。

西医诊断：腰椎间盘轻度膨出；腰肌劳损。

中医诊断：腰痛（肾气虚证）。

治疗原则：补肾益气，强腰止痛。

治法：内服中药以补肾益气为主，配合针灸调理。

方药：青娥丸加减。7剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。盐杜仲15g，补骨脂12g，核桃仁10g，续断15g，桑寄生20g，狗脊15g，炒酸枣仁20g，夜交藤15g。

针灸：取肾俞、大肠俞、委中、太溪，平补平泻，留针30分钟，日1次。

调护：避免久坐，每1小时起身活动；忌生冷饮食；睡前温水泡脚10分钟。

患者二

姓名：李某性别：女年龄：58岁民族：汉族婚姻：已婚职业：退休教师住址：XX市XX区XX小区XX栋入院日期：2024年3月8日记录日期：2024年3月8日发病节气：惊蛰

主诉：腰部冷痛重着1月，遇寒加重3天。

现病史：患者1月前晨起后觉腰部冷痛，自认为受凉，未重视。纳少，口淡不渴，小便清长，大便稀溏（2-3次/日）。近3日因寒潮来袭，疼痛加剧，自觉腰部如负重物，转侧不利，得热则减，遇风则痛甚，无下肢放射痛。

既往史：有慢性胃炎病史5年，余无特殊。

个人史：喜居阴湿环境，素体畏寒，无吸烟饮酒史。

婚育史：已婚，育2女，体健。

家族史：无特殊。

体格检查：体温36.2℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压110/70mmHg。舌淡胖，苔白腻，脉沉紧。腰椎生理曲度变直，L2-L4棘突旁广泛压痛（+），局部皮温稍低，直腿抬高试验（-）。

辅助检查：腰椎X线示腰椎退行性变；血常规、尿常规未见异常。

四诊摘要：腰部冷痛重着，得热痛减，遇寒加重，口淡纳少，便溏，舌淡胖苔白腻，脉沉紧。

辨证分析：患者久居阴湿，寒湿侵袭，留着腰部，阻滞经络，气血不通则痛；寒湿困脾，脾失健运则纳少便溏；舌脉均为寒湿内停之象。

西医诊断：腰椎退行性变；腰肌筋膜炎。

中医诊断：腰痛（寒湿腰痛）。

治疗原则：散寒除湿，温经通络。

治法：内服中药温化寒湿，配合艾灸温经。

方药：甘姜苓术汤加味。7剂，水煎服，日1剂，分早晚温服。干姜10g，茯苓20g，炒白术15g，炙甘草6g，独活12g，防风10g，制川乌6g（先煎），木瓜15g。

艾灸：取命门、腰阳关、肾俞，每穴灸10分钟，日1次。

调护：注意腰部保暖，避免居住潮湿环境；饮食忌生冷，可适量饮用姜枣茶；大便稀溏时暂食小米粥。

患者三

姓名：王某性别：男年龄：30岁民族：汉族婚姻：未婚职业：搬运工住址：XX市XX区XX村XX号入院日期：2024年3月10日记录日期：2024年3月10日发病节气：惊蛰

主诉：腰部刺痛1周，加重2天。

现病史：患者1周前搬卸货物时突感腰部剧烈刺痛，当时未在意，继续工作后疼痛逐渐加重，2天前弯腰搬物时疼痛如针刺，不能直立，痛处固定拒按，夜间翻身困难，无下肢麻木。纳可，眠差（因痛醒），小便黄，大便干（2日1行）。

既往史：体健，否认外伤史（本次为新发）。

个人史：从事重体力劳动3年，无吸烟饮酒史。

婚育史：未婚。

家族史：无特殊。

体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。舌暗红，边有瘀斑，苔薄黄，脉弦涩。腰椎活动受限（前屈15°，后伸5°），L4棘突旁压痛（++），局部轻度肿胀，叩击痛（++），直腿抬高试验（-）。

辅助检查：腰椎CT示腰椎未见骨折及脱位，局部软组织肿胀。

四诊摘要：腰部刺痛拒按，痛处固定，夜间加重，舌暗红有瘀斑，脉弦涩。

辨证分析：