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大学班级心理健康状况报告表
学院：农学院填报人：填报日期：年月日
班级
班主任
班级人数
总数：男：女：
1、学习情况：（学习氛围如何、影响学习的因素）
2、生活状况：（是否有规律、生活习惯、生活状态积极或消极）
3、人际关系：（人际关系是否和谐、有何不和谐因素、计划如何解决不和谐问题）
4、情感交流：（同学中出现的情感问题、能否自我调节、是否需要他人帮助）
5、娱乐导向：（班级同学主要娱乐活动及项目）
综合评价：
班级心理健康总体情况：优（）；良（）；中（）；差（）
本月内班级发生的重大事件，同学普遍反映的问题：
本月内个别(特殊)同学的情况描述（问题及产生原因）：
针对以上出现的问题，你的解决方案及结果：
本月班级开展心理健康教育活动的情况及感想：
工作建议：
备注：
说明：（1）班级心理保健员每月末填写此表交至学院心理健康教育负责人
（2）此表可根据内容扩展。
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