感染性休克患者麻醉管理的思考.pptxVIP

感染性休克患者麻醉管理的思索副标题

序言感染性休克是由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克，常见于肠穿孔、胃穿孔、化脓性胆管炎、阑尾炎、肠梗阻等疾病，感染性休克的生理病理变化复杂，发病率高、死亡率高，会对患者导致极大的生命威胁。此类患者术前病情均较严重，体现为尿量减少、低血压、呼吸急促、反应迟钝、心动过速、脉搏血氧饱和度（SpO2）低等，因而一旦患者被诊断为感染性休克，应当尽早进行复苏，而不是延迟到患者入住重症监护病房（ICU）后实行。

病例摘要患者，男性，79岁，身高170cm，体重65kg，体重指数（BMI）22.4kg/m2主诉：突发腹痛八小时诊断：1.消化道穿孔；2.急性弥漫性腹膜炎；3.升结肠肿瘤？4.支气管扩张伴感染；5.2型糖尿病拟行手术：急诊剖腹探查术，备结肠肿瘤切除术

病例摘要现病史：患者入院前8小时突发腹痛不适，为全腹痛，呈持续性疼痛，阵发性加重，伴恶心、呕吐胃内容物，无寒战发热，休息不缓和。外院急诊查CT示肝脏前缘及腹腔散在气体密度，考虑消化道穿孔；升结肠局部肠壁增厚伴渗出，腹腔脂肪间隙模糊，考虑炎性变化；前列腺体积增大伴钙化灶；肝右叶钙化灶；腹盆腔积液；两肺下叶局部支扩伴感染，泡样气肿。为深入诊治，急诊考虑“消化道穿孔”收入病房治疗。患者发病以来精神可，无头痛，无昏迷及抽搐，近期无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无发热。

病例摘要既往史：否认高血压病史；2型糖尿病病史；无其他重大疾病史；正常防止接种，无结核病史，无传染性肝炎病史。其他：患者急诊入院，其他试验室检查及影像学检查未完善。

手术麻醉通过9月17日10:30患者入室，入室血压（BP）132/70mmHg，心率（HR）88次/分。10:45麻醉诱导药物为依托咪酯10mg+顺式阿曲库铵10mg+芬太尼0.25mg，术中丙泊酚、瑞芬太尼麻醉维持，顺式阿曲库铵间断推注。

手术麻醉通过11:00心电监护示室上速，HR最快约180次/分，BP测不到，SpO2?70%左右，无明显脉搏波形，肢体皮温低，请示主任进行急救，予抗心律失常、补液扩容、升压、胸外心脏按压等治疗，患者HR降至80次/分左右，BP91/60mmHg，SpO2?100%。复查心电图示房性早搏，完全性右束支传导阻滞。14:15手术结束，带管入ICU。出室时BP123/60mmHg，HR72次/分。术中输注复方氯化钠溶液3,500ml，5%碳酸氢钠溶液250ml，未输血。尿量100ml，出血量100ml。

ICU治疗通过9月17日入室查体，全麻未醒，经口气管插管接呼吸机辅助通气。体温（T）36℃，HR69次/分，呼吸频率（RR）14次/分，BP148/72mmHg，SpO2?100%。入室血气分析：酸碱度（PH）7.259，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）111mmHg，剩余碱（BE）-8.5mmol/L，钙离子（Ca2+）1.10mmol/L，乳酸（Lac）6.8mmol/L。

ICU治疗通过处理：心电监护，呼吸机辅助通气，泮托拉唑抑酸、生长抑素抑酶，氨溴索化痰，补液扩容，碳酸氢钠溶液纠酸，患者腹腔感染重，予以美罗培南抗感染，患者清醒后稍烦躁不耐管，诉伤口疼痛，予以镇静镇痛药应用。

ICU治疗通过9月19日血气分析示钾离子（K+）6.0mmol/L，予碳酸氢钠溶液纠酸。脑钠肽（BNP）＞35,000ng/L，降钙素原100ng/ml。心输出量（CO）较前好转，容量负荷增长，合适利尿。氧合指数在180左右。仍需大量升压药维持BP，患者肌酐及血钾升高，予以降钾治疗，注意复查，血液净化。

ICU治疗通过第一次危急值汇报：活化部分凝血酶时间（APTT）81.7秒，予以血浆输注改善凝血功能。第二次危急值汇报：APTT70.9秒，患者神志如前，未见明显出血，考虑血液透析抗凝有关，暂不予特殊处理，定期复查。

ICU治疗通过9月20日血气分析示K+?5.7mmol/L，行血液滤过治疗。第三次危急值汇报：血小板计数（PLT）14×109/L，考虑与患者重症感染有关。

深入思索问题一：感染性休克患者应当采用何种治疗方案？脓毒症治疗最大的变化是从3小时和6小时集束化治疗（Bundle）改成了1小时Bundle，这提醒临床医师应当立即对脓毒症或脓毒性休克患者采用治疗措施，而不是等待或延迟复苏时间。需要采用的措施包括：

深入思索①测量Lac水平，如初始Lac＞2mmol/L则予反复测量。脓毒症患者中，Lac＞4mmol/L同步合并低血压会明显增长入院后的病死率。实现以Lac水平为目的导向的治疗；②在予以抗菌药物前获取血培养，第1分敏感抗生素使用后数分钟即可起效，影响血培养成果，假阴性率高，获得阳性成果的周期时间长，阳性率约为30%～40%，仍是目前微生物病原体监测的金原则。血培养规