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一例尿毒症并急性广泛前壁心肌梗死护理个案

一、病例介绍

（一）基本信息

患者男性，68岁，因“胸闷、胸痛4小时，加重伴意识模糊1小时”于2025年3月12日急诊入院。患者既往有尿毒症病史5年，规律血液透析治疗3次/周（每次4小时），透析通路为左前臂自体动静脉内瘘；高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mg/日，血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5g/次，3次/日，空腹血糖波动在7-9mmol/L。

（二）入院查体

体温36.8℃，脉搏52次/分，呼吸20次/分，血压85/50mmHg，SpO?89%（未吸氧状态）。神志模糊，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。口唇发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心界向左下扩大，心率52次/分，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿。左前臂动静脉内瘘震颤可触及，听诊闻及血管杂音。

（三）辅助检查

1.?心电图：窦性心动过缓，V?-V?导联ST段弓背向上抬高0.3-0.8mV，伴T波倒置，提示急性广泛前壁心肌梗死。

2.?实验室检查：肌钙蛋白I32.6ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）186U/L（正常参考值0-25U/L）；血肌酐896μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，血钾6.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L；空腹血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；凝血功能：凝血酶原时间14.2秒，国际标准化比值（INR）1.2，活化部分凝血活酶时间38.5秒。

3.?影像学检查：床旁心脏超声示左心室前壁、前间壁运动减弱，左心室射血分数（LVEF）35%；胸部CT示双肺散在炎症，少量胸腔积液。

（四）诊断与治疗方案

1.?诊断：急性广泛前壁心肌梗死、心源性休克、尿毒症、高血压3级（很高危）、2型糖尿病、电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）。

2.?治疗方案：

-急诊行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：冠脉造影示左前降支近端完全闭塞，植入药物洗脱支架1枚，术后予阿司匹林+替格瑞洛双联抗血小板治疗。

-循环支持：静脉泵入去甲肾上腺素维持血压，目标平均动脉压（MAP）≥65mmHg；植入临时心脏起搏器，维持心率60-70次/分。

-肾脏替代治疗：术后24小时内行连续性肾脏替代治疗（CRRT），模式为连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），置换液流量2L/h，抗凝方式采用枸橼酸抗凝。

-对症治疗：胰岛素泵控制血糖，葡萄糖酸钙纠正高钾血症，静脉补液纠正电解质紊乱，抗感染、营养支持等。

二、护理评估

（一）生理功能评估

1.?循环系统：心源性休克状态，血压依赖血管活性药物维持，心率由临时起搏器调控，存在心律失常风险；PCI术后穿刺部位（右股动脉）需压迫止血，警惕出血或血肿形成。

2.?呼吸系统：低氧血症，双肺湿啰音提示心功能不全合并肺部感染，呼吸功能储备差，存在呼吸衰竭风险。

3.?泌尿系统：尿毒症期，无自主尿量，需依赖肾脏替代治疗清除代谢废物及多余水分，内瘘功能需密切监测。

4.?代谢与营养：高血糖、电解质紊乱，营养不良风险高（血清白蛋白28g/L），胃肠功能减弱（入院后未进食）。

5.?神经系统：意识模糊，与脑灌注不足、代谢性脑病相关，需评估意识状态变化。

（二）心理与社会评估

患者家属因病情急重表现出明显焦虑，对治疗预后、医疗费用存在担忧；患者清醒时因疼痛、躯体不适出现烦躁情绪，缺乏疾病相关知识，治疗依从性待提升。家庭支持系统尚可，其子为主要照顾者，有一定护理能力。

（三）风险评估

1.?出血风险：PCI术后双联抗血小板治疗+CRRT抗凝，出血风险高，评分（HAS-BLED评分）4分（高龄、肾功能不全、抗血小板治疗）。

2.?血栓风险：卧床、血液高凝状态（尿毒症患者凝血功能紊乱），存在深静脉血栓（DVT）、导管相关血栓风险。

3.?感染风险：侵入性操作（PCI、CRRT、临时起搏器）多，免疫力低下，感染风险评分（NNIS评分）3分。

4.?压疮风险：意识模糊、活动受限、水肿，Braden评分9分，属于高风险。

三、护理措施

（一）循环系统护理

1.?血流动力学监测：

-持续有创动脉压监测：每15分钟记录血压数值，观察波形变化，保持动脉导管通畅，每4小时用肝素盐水（1U/mL）正压冲管1次，防止导管堵塞。

-中心静脉压（CVP）监测：通过颈内静脉导管监测CVP，每小时记录1次，维持CVP8-12cmH?O，指导液体复苏。

-血管活性药物管理：专用通路输注去甲肾上腺素，使用注射泵精确控制剂量（初始0.1μg/kg/min，根据血压调整），避免与其他药物混输；每小时检查穿刺部