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报告编号：
GDAQ21312
001
物料提升机安装检验评定报告
设备品种：
设备型号规格：
设备备案编号：
工程名称：
工程地址：
使用单位：
检验评定日期：
年月日
.
（检验单位名称）
注意事项
1、本报告是依据《建筑物料提升机检验评定规程》和《起重机械安装改造重大修理监督检验规则》
(TSGQ7016—2016)/《起重机械定期检验规则》（TSGQ7015—2016），对建筑物料提升机进行检验评
定的报告。
2、本报告应由计算机打印，涂改、换页无效。
3、“检验结果”栏中，定量项目应填写实测数据；定性项目可根据检验情况作简要描述，如“符合
要求”“动作正常”等；对不存在或不需要的检验项目，则标注“不适用”。
4、单项检验结论评定规则：各款、项的内容经检验后均符合要求，该项目评定为合格；各款、项的
内容经检验后，如果任一款或任一项不符合要求，则该项目评定为不合格。
5、检验结论判定规则：检验项目全部合格，整体检验结论综合判定为合格；检验项目中存在一个及
以上不合格项的，整体检验结论综合判定为不合格。
6、本报告无检验单位的核准证号、检验单位的检验检测专用章或者公章以及无检验、审核和批准等
人员的签字无效。
7、本报告书一式四份，由检验单位、委托单位、使用单位和工程项目属地住房城乡建设主管部门分
别保存。
8、受检单位如对本报告检验结论有异议，请在报告签收之日起15个工作日内，向检验评定单位提出
书面意见。
检验评定单位地址：
邮政编码：
联系电话：
电子邮箱：
共
页第
页
工程名称
工程地址
使用单位
委托单位
委托编号
出租单位
产权单位
安装单位
安装资质证号
制造单位
制造许可证号
型号规格
设备品种
备案编号
产品编号
告知受理号
制造日期
设备自编号
安装部位
15.物料提升机安装检验评定报告
性能参
数信息
额定载重量：
kg；额定提升速度：
m/min
无附着的最大架设高度：
m；附着间距：
m
m；导轨架自由端高度：
检验参
数信息
导轨架架设高度：
m；安全器型号（左/右）：
计划最大安装高度：
；安全器遍号（左/右）：
检验时的层站数：
层
站；安全器标定有效期：
检验依据
《建筑物料提升机检验评定规格》
检验评定
项目汇总
检验评定项目共计
项；
1、A类项目共
项，其中第
项不合格，共
项不合格；
2、B类项目共
项不合格。
检验结论
合格/
0
不合格
备注
检验人员：
日期：
检验检测机构核准证号：
校核：
审核：
（检验检测专用章或者公章）
批准：
签发日期：
页，第
序号
检验项目及其内容
项目
类别
检验结果
结论
1
1
设备
选型
1.1一般要求
A
2
2
产品出
厂及使
用技术
资料
2.1产品设计文件
3
2.2产品质量合格证明、安装及使用维护说明
4
2.3整机型式试验证明
5
2.4
改造/重大修理监督
检验合格
证明
(1)改造/重大修理监督检验证书及改造/重大修理监督检验报告
(2)改造/重大修理许可证和改造/重大修理的技术资料及质量合格证明
6
2.5使用技术资料
7
3
安装
资格
3.1安装许可证明
8
3.2安装告知书
9
3.3现场安装作业人员资格证书
B
10
3.4主要受力结构件的现场分段组装(焊接)的焊接作业人员资格证
11
4
施工
方案
4.1安装施工方案资料
12
5
基础、
附属设
施、安
全距离
5.1
基础
(1)物料提升机安装基础验收合格证明
(2)物料提升机基础支撑结构承载力验算合格证明
(3)专项施工方案
13
5.2
通道与平
台、栏杆
(1)物料提升机的平台或通道
(2)运载装置护栏
(3)运载装置的防护装置
14
5.3
安全
距离
(1)物料提升机与外电架空线路间安全距离
(2)升降通道防护装置与运动部件间安全距离
(3)物料提升机运动部件与建筑物和固定施工设备间安全距离
(4)对重上方自由净空
(5)运载装置越程余量
15
6
部件施
工前检
查
6.1出厂产品、零部件检查确认记录
16
6.2主要配套件合格证、铭牌检查记录
17
6.3安全保护装置合格证、铭牌、型式试验证明检查记录
18
6.4主要受力结构件主要几何尺寸和可追溯性标志的检查记录
19
7
部件施
工过程
与施工
后检查
7.1主要受力结构件施工现场连接检查记录
20
7.2主要受力结构件的主要几何尺寸施工检
查记录
21
7.3主要零部件的施工检查记录
22
7.4主要受力结构件分段制造现场组装的检
查记录、无损检测报告
23
7.5
物料提
升机的
标记与
安全标
志
(1)运载装置限载
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