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[内科护理常规第一版]

内科护理常规

目录

TOC\o1-3\h\z\u第一章内科疾病一般护理常规 1

一、一般护理常规 1

二、皮肤压力伤护理常规 1

三、发热护理常规 3

四、休克护理常规 4

五、危重病人护理常规 5

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第一章内科疾病一般护理常规

一、一般护理常规

1、入院后护士热情接待，根据病情安排病床，危重病人应该安置在抢救室或监护室，并及时通知医师。

2、病室保持清洁、整齐、安静、舒适，室内空气保持新鲜，光线充足，保持室温18-22℃，湿度50%～70%。

3、危重、特殊检查和治疗的病人需要绝对卧床休息，根据病情需要采取卧位，病情轻者可适当活动。

4、新入院病人，应立即测血压、心率/脉搏、体温、呼吸。

5、责任护士采集主观、客观资料，并在护理文书信息系统中填写完整，并对病人进行入院指导。

6、按患者病情及生活自理能力，按医嘱等级护理要求，定时巡视病房，严密观察病人生命体征，如呼吸、血压、心率、瞳孔、神志等变化及其他临床表现，注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时通知医师。

7、遵医嘱指导患者饮食。

8、及时准确执行医嘱，认真制定护理计划，有针对性地进行健康指导。

9、入院24小时内按医嘱留取大、小便，及其他标本并及时送检。

10、认真执行《值班、交接班制度》相关要求，做好患者交接。

11、按病情及护理问题认真实施护理措施，及时评价护理效果。

12、根据内科各专科特点备好抢救物品，做好抢救护理。

13、了解病人心理需求，给予心理支持，做好耐心细致解释工作，并保护患者隐私。

14、病人出院做好出院指导。

二、皮肤压力伤护理常规

1、压力性损伤风险评估：应用Braden评估表进行评估，≤18分为有风险患者，及时实施预防措施；

2、压力性损伤的预防：

（1）适时变换体位，间隔1～2h翻身一次。一般患者翻身时间为2h一次，但长期卧床患者可通过评估皮肤及全身情况来调整翻身时间，如皮肤在受压2小时后出现可见性充血反应，15min内发红不消退，翻身时间应缩短至1h一次。

（2）注意力学原理，侧卧位时，人体与床面成30°角，背部、膝部、踝部以软枕垫起。

（3）病情危重强迫体位患者，不宜翻身，应在受压部位垫软枕或泡沫敷料，减轻压力。必要时每班托起减压1～2分钟。

（4）使用气垫床或悬浮床减压，局部骨隆突部位外贴泡沫敷料保护，增大受压面积。

（5）避免剪切力的损害：当床头抬高30°时就会发生剪切力伤害骶尾部，故如非病情需要尽量不要抬高床头超过30°，如必须取半卧位，要在患者臀下和膝下给予必要的支撑，避免患者身体下滑产生剪切力。

（6）减轻摩擦力：保持床单位清洁、平整、无皱褶、无渣屑，避免托、拉拽动作翻身。

（7）保持皮肤清洁干燥。多汗者，定时用温水清洁皮肤，更换衣服，清洁后用润肤膏外涂，不要用易结块的粉末外涂来改善皮肤的湿度。如有大小便失禁，应加强会阴部及肛周皮肤护理，选择合适的收集用品，必要时使用造口护肤粉、皮肤保护膜、水胶体敷料等进行保护。

（8）营养：保持健康均衡的饮食和适当的液体摄入量，补充富含蛋白质、维生素、矿物质的食物，保证足够的营养，可以减少压力性损伤的发生。

（9）健康教育：对长期卧床患者及老年患者，及时准确评估尤其重要。因此，住院期间对患者及家属的健康教育应列为重点护理内容。宣教内容包括如何观察、评估、如何采取预防措施，以及出现压疮后如何寻求帮助。

3、压力性损伤的治疗

（1）全身性治疗：治疗影响伤口愈合的全身性因素、全身性的营养支持治疗、心理护理。

（2）局部伤口换药治疗：

①解除局部压迫是治疗压力性损伤的关键。如不能解压，任何治疗效果都不会很好；

②评估伤口：评估压力性损伤的分期、伤口大小、基底颜色、渗液颜色及量、周围皮肤状况、有无潜行窦道、有无感染、疼痛情况等；

③遵照伤口换药技术流程进行换药，选择合适的敷料，促进伤口愈合；

④无愈合倾向的4期压力性损伤需请烧伤科医生进行会诊，必要时行手术治疗。

三、发热护理常规

发热指产热增多或散热减少，均可导致体温升高。发热是一种症状，以感染性发热为多见。非感染性发热常见于血液病，恶性肿瘤、理化因素等。体温在38℃以下为低热，38℃—39℃为中热，39℃—40℃为高热，40℃以上为超高热。体温上升期由于皮肤血管收缩，皮温下降表现皮肤苍白，无汗，畏寒，体温升高后，皮肤潮红而灼热，呼吸及心率加快，退热时因大量出汗，皮肤温度降低。高热可出现谵妄、惊厥、昏迷及水、电解质紊乱等合并症。

护理要点

1、绝对卧床，因高热时，新陈代谢率增快，消耗多，进食少；体弱，此时应减少活动。

2、疑似传染病者，应先行隔离，以防交叉感染。

3、入院后按照医嘱尽早留取大、小便标本及血培养送检。