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ERAS导向下胸外科手术麻醉管理要点副标题

序言胸部微创外科技术是少数几种完全实现微创化革新的新学科之一，微创技术的发展和进步彻底变化了老式胸外科手术的模式，为患者提供了创伤小、风险低、效果好和生活质量高的技术手段。

胸外科微创手术与加速康复外科加速康复外科（ERAS）指采用有循证医学证据的围术期处理的一系列优化措施，来减少患者生理、心理的创伤及应激反应，到达术后迅速康复的目的。围术期应激反应（POSR）指围术期有关刺激（禁食禁饮、紧张焦急、手术创伤、麻醉诱导、失血、感染、缺氧、术后疼痛等）作用于患者，导致其内环境和血流动力学变化，所做出的一系列保护性反应。

胸外科微创手术与加速康复外科

单肺通气与肺保护方略肺隔离技术是在气管隆突或支气管水平状态下将左、右肺的通气途径分隔开的技术。在胸外科手术中，将双肺隔离，进行单肺通气（OLV）的麻醉和呼吸管理方式已较为常规。

单肺通气与肺保护方略双腔支气管导管（DLT）?DLT可以使通气在双肺和单肺之间迅速转换，在术中随时对术侧（非通气侧）肺进行吸引和实行呼吸道正压通气，是安全性、可控性最高，适应性最广的单肺通气技术。

单肺通气与肺保护方略DLT分为左侧双腔管和右侧双腔管，原则上左侧胸肺手术选择右侧双腔管，右侧胸肺手术选择左侧双腔管。临床上常用型号为39F、37F、35F、32F等。男性患者以37F为主，女性患者以35F为主。

单肺通气与肺保护方略DLT局限性之处DLT较粗，插管时需要先进行两次旋转，对气道刺激和损伤较大，易导致咽喉痛和声门损伤，因此小朋友、体型较小的成年患者、困难气道患者缺乏合适型号的双腔管。

单肺通气与肺保护方略一次性封堵支气管导管的长处1.操作简朴、灵活、对气道损伤小；2.对血流动力学影响小；3.肺萎陷时间长，但肺萎陷效果很好；4.儿科患者、小体型成人患者、困难气道患者及食管癌患者均可使用。单肺通气目的在于保持足够的氧合，保证良好的术野暴露，但易诱发低氧血症和急性肺损伤。

单肺通气与肺保护方略

单肺通气与肺保护方略非气管插管胸腔镜手术（NIVAS）NIVAS指在区域神经阻滞麻醉、保留自主呼吸的状态下进行胸科手术，根据患者状况必要时辅助应用镇痛、镇静药物，减少患者焦急和减轻手术刺激反应，也称为tubeless麻醉技术。

单肺通气与肺保护方略在ERAS理念下，胸腔镜手术气道管理的优化，NIVAS/tubeless与否具有优势存在争议。老式胸腔镜手术气管插管与机械通气，需要完善的全身麻醉，由于其存在肌松药残存，易发生阿片类药物不良反应。NIVAS可以防止气管插管有关的咽喉、气道损伤，减少单肺通气期间呼吸机有关肺损伤，不需要使用肌松剂、低阿片类药物，减少麻醉药物有关的不良反应。但NIVAS也有局限性之处，手术期间易发生低氧血症与CO2蓄积，胸膜粘连或出血，以及神经阻滞效果差等状况。

单肺通气与肺保护方略技术要点超声引导胸椎旁神经阻滞（TPVB）是安全、有效的镇痛方式。TPVB为胸廓的单侧神经阻滞，对血流动力学影响小，不会出现尿潴留和四肢运动神经阻滞的状况。椎旁间隙的血管比硬膜外腔少，故穿刺针误入血管的风险也减少，术后肺部并发症、恶心、呕吐、低血压和尿潴留的发生率明显减少，改善开胸术后患者肺功能。

术后镇痛尽管微创技术越来越广泛，但其效果并不如预期那样可以明显改善胸外科术后疼痛。胸外科术后疼痛使患者不敢进行深呼吸、咳嗽，因此此类患者轻易出现术后肺不张、肺部感染、胸腔积液、低氧血症以及伤口感染等并发症。若初始状态下，术后疼痛控制不佳，则可发展为慢性术后疼痛。

术后镇痛

术后镇痛多模式镇痛是联合使用作用机制不一样的镇痛药物或镇痛措施，由于药物作用机制不一样而互补，镇痛作用相加或协同，同步每种药物剂量减小，不良反应对应减少，从而到达最大的效应/不良反应比。多模式镇痛是目前最常见的术后镇痛方式。

术后镇痛

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