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精神疾病家族史调查

为了全面了解个体的精神疾病风险，我们需要收集您的家族史信息。了解个体是否存在精神疾病家族史对于预防、早期发现以及治疗精神疾病非常重要。以下是一份精神疾病家族史调查表格，为了保证信息的准确性，请您如实填写。

【个人信息】

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

填表日期：

【家族成员1】

姓名：

与您的关系：

是否有精神疾病？（是/否）：

如果是，请具体说明疾病名称、诊断时间、发病情况等：

【家族成员2】

姓名：

与您的关系：

是否有精神疾病？（是/否）：

如果是，请具体说明疾病名称、诊断时间、发病情况等：

【家族成员3】

姓名：

与您的关系：

是否有精神疾病？（是/否）：

如果是，请具体说明疾病名称、诊断时间、发病情况等：

【家族成员4】

姓名：

与您的关系：

是否有精神疾病？（是/否）：

如果是，请具体说明疾病名称、诊断时间、发病情况等：

【家族成员5】

姓名：

与您的关系：

是否有精神疾病？（是/否）：

如果是，请具体说明疾病名称、诊断时间、发病情况等：

【家族成员6】

姓名：

与您的关系：

是否有精神疾病？（是/否）：

如果是，请具体说明疾病名称、诊断时间、发病情况等：

【其他需要说明的家族成员】

（请详细列出其姓名、与您的关系、是否有精神疾病、疾病名称、诊断时间、发病情况等信息）

【其他需要说明的信息】

（请在此部分进一步补充以往可能遗漏的信息，如近亲属中是否有其他精神疾病的发病情况等）

请您如实填写以上内容，并确认所有信息的准确性。对于涉及个人隐私的信息，我们将严格保密。这些信息将有助于精准评估个体的精神健康状况，为您提供更好的健康咨询与建议。在进行精神疾病预防、早期发现及干预过程中，了解精神疾病家族史对于制定个性化的预防与治疗方案至关重要。

感谢您的配合与支持！如果您还有其他问题或疑虑，请随时与我们联系。

祝您身心健康！