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精神状况评估

精神状况评估表

一、个人基本信息：

姓名：性别：年龄：职业：教育程度：

二、主诉（症状描述）：

1.请描述您目前的主要问题或症状。

2.出现这些问题或症状的时间和频率。

3.是否接受过其他相关医疗或心理咨询服务？如果是，请提供相关信息。

三、生活和日常功能评估：

1.请评估您近期学习、工作和社交功能的状况（请在下述五个选项中选择一个适用的描述）：

-完全正常；

-有一些困扰，但不影响正常生活；

-有一些困扰，已经影响到生活中的某些方面；

-有很大困扰，日常生活功能受到明显影响；

-几乎无法完成正常生活中的一些基本任务。

2.请评估睡眠质量：

-良好；

-一些困扰，但没有持续问题；

-经常醒来、入睡困难或睡眠时间过长。

3.请评估饮食情况：

-健康均衡；

-有时不规律或过量；

-饮食习惯不良或有明显失调。

4.请评估体重变化情况：

-保持稳定；

-有轻微变化（增加或减少不超过2公斤）；

-有明显变化（增加或减少超过2公斤）。

四、个人历史：

1.请提供个人和家庭的关键生活事件，例如生育、丧失、离婚、搬迁等。

2.是否有家族遗传精神疾病或疾病史？请提供相关信息。

3.是否有过去或现在药物滥用、酗酒或吸烟史？请提供相关信息。

4.是否有过去或现在的精神疾病诊断或治疗史？请提供相关信息。

五、评估精神状况：

1.请描述您最明显的症状或问题。

2.请评估以下症状的存在与程度（请在下述五个选项中选择一个适用的描述）：

-无；

-轻度（偶尔出现，不影响日常生活）；

-中度（经常出现，有时影响日常生活）；

-重度（频繁出现，明显影响日常生活）；

-极重度（持续出现，严重影响日常生活）。

a)焦虑和紧张感

b)抑郁和消沉情绪

c)睡眠问题（如失眠、噩梦）

d)自杀或自残倾向

e)逃避现实和现实感丧失

f)幻觉或妄想

g)社交和人际关系问题

h)注意力和专注力障碍

六、评估结果与建议：

根据您提供的信息和症状评估，结合我作为医生的专业判断，给出相应的评估结果和建议。

评估结果：

建议：

备注：

请注意，本评估表仅用于精神状况评估，结果并不能代替专业医生的诊断和治疗建议。如果您遇到紧急情况，请立即联系紧急救援部门或寻求专业医生的帮助。