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研究报告

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肾脏疾病护理案例分析

一、病例概述

1.患者基本信息

(1)患者姓名：李某某，性别：女，年龄：45岁，已婚，汉族，居住地：某市某区，职业：公司职员。患者自述无明显家族遗传病史，无过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周约2次，每次约半瓶啤酒。患者平素身体健康，无明显慢性疾病史。

(2)患者于2周前无明显诱因出现腰部酸胀不适，伴有乏力、食欲减退等症状。患者自诉无明显尿频、尿急、尿痛等症状。曾于当地医院就诊，诊断为急性肾炎，给予抗感染、利尿、消肿等对症治疗，症状有所缓解。后因病情反复，为进一步治疗，来我院就诊。

(3)入院时查体：体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态可，全身皮肤无黄染，无瘀点瘀斑。双肾区叩击痛阳性，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%；尿常规：蛋白（+），隐血（+），白细胞计数20-30/HP；肾功能：血肌酐186μmol/L，血尿素氮8.2mmol/L。影像学检查：肾脏B超示双肾皮质回声增强，提示慢性肾脏病3期。

2.主诉及现病史

(1)患者自述于2周前开始出现腰部酸胀不适，逐渐加重，伴有乏力、食欲减退等症状。患者起初未予以重视，但症状持续不缓解，遂至当地医院就诊。在当地医院就诊期间，患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，且夜间明显。患者遵医嘱进行抗感染、利尿、消肿等对症治疗，症状有所改善，但腰部酸胀及乏力等症状依然存在。

(2)患者平素身体健康，无特殊生活习惯，饮食规律，睡眠质量良好。工作压力大，经常加班，有时会出现焦虑情绪。患者否认有糖尿病、高血压等慢性病史，无药物过敏史。患者自诉在发病前无明显的劳累、受凉、饮食不当等诱因。

(3)入院后，患者自述腰部酸胀不适感持续存在，尤其在劳累后加重，休息后可缓解。乏力症状明显，活动后加剧，休息后有所减轻。食欲减退，偶有恶心，无呕吐。睡眠质量一般，夜间尿频，夜间起夜次数增多。患者对目前的治疗方案表示满意，希望能够得到更好的护理和治疗效果。

3.既往史及家族史

(1)患者既往无特殊病史，平素身体健康状况良好。患者自述曾于10年前因感冒发热，就诊于当地医院，诊断为上呼吸道感染，给予抗病毒、退热等治疗后痊愈。此外，患者于5年前曾因胃溃疡就诊于消化内科，经胃镜检查证实，给予抑酸、保护胃黏膜等治疗后症状缓解。患者否认有心脏病、肝病、肾病等慢性病史。

(2)患者家族中无遗传性疾病史，父母均健康，家族中无类似肾脏疾病患者。患者兄弟姐妹及子女均无肾脏疾病史。患者自述父母年龄较大，有高血压病史，但目前症状控制良好。患者本人无高血压、糖尿病等慢性疾病，家族中无癌症、自身免疫性疾病等病史。

(3)患者自述父母均吸烟，父亲有20年吸烟史，母亲有15年吸烟史。患者本人有20年吸烟史，每日约10支，戒烟困难。患者无饮酒史。患者曾于工作单位体检，发现血压偏高，最高可达150/95mmHg，但未进行特殊治疗。患者无药物过敏史，对青霉素、磺胺类药物等无过敏反应。

二、诊断与评估

1.实验室检查结果

(1)血常规检查结果显示，白细胞计数为10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白浓度正常，血小板计数在正常范围内。血沉（ESR）轻度升高，为20mm/h。

(2)尿常规检查显示，尿蛋白（+），尿潜血（+），白细胞计数20-30/HP，红细胞计数正常。尿液比重在正常范围内，pH值为6.0，无结晶。

(3)肾功能检查显示，血肌酐浓度为186μmol/L，血尿素氮浓度为8.2mmol/L，内生肌酐清除率（Ccr）为50ml/min，提示慢性肾脏病3期。电解质检查显示，血清钾、钠、氯、钙、镁等均在正常范围内。甲状腺功能检查、肝功能检查及血糖检查结果均在正常范围内。

2.影像学检查结果

(1)肾脏超声检查结果显示，双肾大小形态基本正常，肾脏皮质回声增强，皮质变薄，肾脏实质回声不均匀，提示肾脏有慢性病变。双肾实质厚度测量，左侧肾脏实质厚度约2.5cm，右侧肾脏实质厚度约2.4cm。肾盂、肾盏无明显扩张，无结石或占位性病变。

(2)肾脏CT扫描结果显示，双肾体积正常，形态规则，肾脏皮质密度不均匀，部分区域密度减低，提示有慢性肾小球肾炎的可能。肾脏实质内未见明显占位性病变，肾血管走行正常，无肾动脉狭窄或肾静脉栓塞。肾脏周围脂肪间隙清晰，无积液。

(3)肾脏MRI检查结果显示，双肾形态规则，肾脏实质信号不均匀，T1加权像上肾脏皮质信号稍低，T2加权像上肾脏皮质信号不均匀，部分区域信号明显降低，提示有慢性肾脏病的表现。肾脏内部未见明显占位性病变，肾血管未见明显异常。

3.肾功能评估

(1)根据患者的实验室检查结果，血肌酐浓度为