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温暖基金会应急救助申请表.docVIP

温暖基金会应急救助申请表.doc

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    xx市温暖基金会应急救助申请表

    姓名

    性别

    出生年月

    相片

    参工时间

    是否参加医保

    疾病名称

    患病时间

    灾害类别

    灾害时间

    当年医疗费用总额

    基本医疗报销金额

    企业补充医疗报销金额

    政府医疗救助金额

    商业保险救助金额

    工会互助保障报销金额

    单位救助金额

    各级工会救助金额

    专项基金救助金额

    自负医疗费用

    灾害经济损失

    病情概要：

    意外灾害概况：

    患病\受灾职工家庭情况

    姓名

    关系

    所在单位

    是否独生子女

    经济收入

    是否以患者工资为生活来源

    职工本人和家庭经济情况由职工所属单位填写

    职工所属单位工会意见：

    签字：（公章）

    年月日

    xx市温暖基金会意见：

    签字：（公章）

    年月日

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