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临床输血申请单(2025版)

一、患者基本信息

1.姓名：[患者姓名]

2.性别：[具体性别]

3.年龄：[X]岁

4.科室：[具体科室]

5.床号：[具体床号]

6.住院号：[具体住院号]

7.临床诊断：[详细的临床诊断名称，如“急性白血病伴严重贫血”“肝硬化失代偿期合并上消化道出血”等]

8.病历摘要：患者于[具体时间]因[主要症状]入院。[详细描述发病经过，如“患者1周前无明显诱因出现头晕、乏力，活动后心悸、气促，症状逐渐加重”等]。既往有[既往病史，如“高血压病史5年，规律服用降压药物，血压控制尚可；糖尿病病史3年，使用胰岛素控制血糖”等]。入院查体：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。[详细描述阳性体征，如“贫血貌，睑结膜及甲床苍白；腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，肝肋下未触及，脾肋下[X]cm可触及”等]。实验室检查：血常规示血红蛋白[X]g/L，红细胞计数[X]×1012/L，白细胞计数[X]×10?/L，血小板计数[X]×10?/L；凝血功能示凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。其他相关检查如[具体检查项目及结果，如“肝功能示谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L；腹部B超提示肝硬化、脾大”等]。

二、输血申请信息

1.申请日期：[具体年月日]

2.预计输血日期：[具体年月日]

3.申请输血成分及数量

-红细胞：[X]U

-血浆：[X]ml

-血小板：[X]治疗量

-冷沉淀：[X]单位

-申请理由：目前患者血红蛋白水平较低，仅为[X]g/L，存在明显的贫血症状，如头晕、乏力、心悸等，严重影响患者的生活质量及机体氧供。同时，患者因[具体病因，如“肝脏合成功能障碍”“凝血因子缺乏”等]导致凝血功能异常，凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间延长，有出血倾向，近期曾出现[具体出血情况，如“牙龈出血、皮肤瘀斑”等]。血小板计数为[X]×10?/L，低于正常范围，增加了出血的风险。综合考虑患者的病情及检查结果，为改善患者的贫血状况、纠正凝血功能异常、预防和治疗出血，特申请输注上述成分血。

4.是否需要特殊类型血液

-辐照血：[是/否]，理由：若患者为免疫功能低下患者，如接受化疗、放疗后的患者，或有器官移植史等，为预防输血相关移植物抗宿主病，可选择辐照血。

-洗涤红细胞：[是/否]，理由：当患者有过敏史，为减少血浆蛋白引起的过敏反应，可选择洗涤红细胞。

-去白红细胞：[是/否]，理由：为降低非溶血性发热性输血反应的发生率，可选择去白红细胞。

三、输血前检查信息

1.血型鉴定

-ABO血型：[具体血型，如“A型”“B型”“AB型”“O型”]

-RhD血型：[阳性/阴性]

2.抗体筛查：[阳性/阴性]

-若抗体筛查阳性，需进一步描述抗体特异性及鉴定情况，如“抗体筛查阳性，经鉴定为抗-E抗体”。

3.交叉配血试验

-主侧配血：[相合/不相合]

-次侧配血：[相合/不相合]

-若交叉配血不相合，需详细说明处理情况及结果，如“交叉配血主侧不相合，进一步检查发现患者血清中存在不规则抗体，经血型参比实验室鉴定为抗-Jka抗体，经特殊配血方法找到相合血液”。

4.感染性疾病筛查

-乙肝表面抗原（HBsAg）：[阳性/阴性]

-乙肝e抗原（HBeAg）：[阳性/阴性]

-乙肝核心抗体（抗-HBc）：[阳性/阴性]

-丙肝抗体（抗-HCV）：[阳性/阴性]

-梅毒螺旋体抗体（抗-TP）：[阳性/阴性]

-人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）：[阳性/阴性]

四、医师信息

1.申请医师签名：[医师姓名]

2.申请医师职称：[具体职称，如“住院医师”“主治医师”“副主任医师”“主任医师”]

3.联系电话：[具体电话号码]

五、护士信息

1.采血护士签名：[护士姓名]

2.采血日期：[具体年月日]

六、输血科审核信息

1.审核医师签名：[医师姓名]

2.审核日期：[具体年月日]

3.审核意见

-审核通过的情况：经审核，患者的输血申请符合输血指征，各项检查结果齐全且符合输血要求，同意按照申请的成分及数量进行输血。

-审核不通过的情况：详细说明不通过的原因，如“患者目前血红蛋白水平虽低，但无明显贫血症状，且有可纠正的导致贫血的因素，暂不建议输血；或申请的成分血与患者病情不匹配，建议调整输血成分”等，并提出合理的建议。