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陪同就医服务协议

甲方（委托方）：

身份证号码：

乙方（服务方）：

机构社会信用统一代码：

服务人员身份证号码：

本合同各方经平等自愿协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法规，就陪诊服务事宜，签订

本合同以共同遵守。

一、服务概况

1.因甲方实际需要，特委托乙方提供本约定的陪同就医服务。

2.就医人员基本信息：

姓名：

身份证号码：

联系方式：与甲方的关系（如有）：

就诊需求：

就医人员既往史及特殊情况（如有）：

3.陪同就医日期：年月日。

由于医院科室调整、专家临时停诊、疫情防控等第三方原因，导致约定的当天未能就医的，甲乙双方应

另行确定陪诊就医日期或者改约其他专家。

4.就医人员紧急联系人

（1）姓名：

（2）联系方式：

（3）紧急联系人与就医人员的关系：

二、服务项目

1.陪诊服务项目一：全程陪诊具体包括：

（1）诊前关怀服务：乙方收到服务需求后，应根据订单信息（时间），进行订单确认；确认后，乙方

陪诊人员将第一时间联系就医人员，了解就医人员病情与就诊需求，并根据就医人员病情嘱咐诊前注意

事项；

（2）全程代办服务：医院就诊手续包含办卡、缴费、取药等各项繁杂手续，均由乙方陪诊人员代为办

理；

（3）专业助医服务：乙方陪诊人员将全程协助陪同就医人员，在就医人员遇到病情无法清楚解释，或

遇语言不通的情况，乙方陪诊人员可代为向医生准确地描述病情，让医生了解病情，快速做出判断。同

时，若医生的医嘱专业难懂，乙方陪诊人员将耐心为就医人员解释。

（4）现场陪护服务：乙方陪诊人员可根据就医人员情况给予家人般的温暖呵护；

（5）其他：请填充。

2.陪诊服务项目二：全程引导，具体包括：

（1）诊前提醒服务：乙方收到服务需求后，应根据订单信息（时间），进行订单确认；确认后，乙方

陪诊人员将下发陪诊信息至就医人员手机，短信内容包含陪诊预约的信息。

（2）流程规划服务：由陪诊人员对就诊流程进行统筹规划，对就医人员的就诊事项一一安排，使得就

医人员能快速完成就诊，避免不必要的麻烦与时间耽搁；

（3）就诊引导服务：为就医人员就医的整个流程进行有效引导，做到方便、快捷就医。引导事项包含

到相应地点进行办卡、缴费、候诊、就诊、检查、取药等；

（4）诊后贴心关怀：诊后2-3个工作日内，乙方回访人员将进行诊后贴心关怀服务，叮嘱客户按时正确

用药，关心就医人员的恢复与健康。

（5）其他：请填充。

三、服务内容

1.陪诊人员全程协助、陪伴客户排队取号、医生面诊、预约检查、取送标本、划价缴费、排队取药、输

液陪伴、取送检查化验结果、协助办理入院手续等全过程门诊就医陪伴服务。

2.因检查过程、医生与患者之间的沟通过程均属于个人隐私，非经患者或家属同意，陪诊人员只能在诊

室外等候。

3.在征得就医人员全权委托同意后，付费、预约检查或手术、取药等过程可由陪诊人员为就医人员排队，

需客户亲自参与的，需即将到号前及时呼唤客户到排队窗口办理、处置，就医所产生的费用由甲方（就

医人员）自行支付。

4.陪诊人员根据就医需求合理规划就医流程，优化就医路线设计，并为就医人员提供力所能及的服务，

但也必须遵守医院的相关规章制度，排队就诊和检查，就诊时的顺序，仍按挂号单上的排序为准。

5.如果医生开住院单，陪诊人员会协助就医人员到住院处办理登记手续，如果当天有床位，陪诊人员则

将患者护送至病房。

6.对于不能立即领取的病例资料、检查结果和药品，应客户要求，可代为领取并快递，邮费到付。

四、费用支付

1.服务费用标准：

（1）服务项目一：￥元/每次。

（2）服务项目二：￥元/每次。

2.甲方选择项目为：服务项目一。

3.支付方式：甲方应于本合同签订当日一次性向乙方支付相应服务费用。

4.其他费用:

（1）如需乙方提供车接车送服务，产生的费用由甲方支付，乙方不承担乘车过程中非因乙方原因造成

的的任何风险问题。

（2）本次陪诊服务即指预约当次就诊的全过程有专人陪诊，不包括当次之后的后续检查等陪诊。

（3）如专家临时停诊，属于不可抗因素，乙方工作人员会尽早通知甲方、就医人员（也有可能医生出

诊前临时决定停诊）。此时甲方、就医人员可选择延迟到下一次门诊、改约其他专家（但仍需三个工作

日后的门诊）。

（4）如因老年人情绪波动过大等因素导致不能完成全部就医环节的，乙方工作人员应与甲方、就医人

员协商终止服务或选择其他时间就医，本次陪同就医服务应根据完成的服务内容收取费用。

（5）乙方应当为陪诊人员购买意外