16、建设工程施工安全评价书.xlsVIP

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填写说明

验收报告封面

广东省建设厅制

建设工程施工安全

GD3016

评价书

证书编号：监督编号：，

工程名称：，

工程地点：，

施工单位：，

项目经理：安全员：，

施工单位各存一份，另一份由建设单位归入工程竣工验收备案文件。

工安全检查汇总表”作为评价书附件一并保存。

重表述。

二、第1页由施工单位填写，第2页由安全监督机构填写。

填写说明

一、依据《广东省建设工程施工安全评价管理办法》，建设工程项

目竣工时，施工单位填写自评后，由安全监督机构对安全生产、文明施工

情况全过程进行评价，填写本书。本书一式三份，分别由安全监督机构、

三、安全监督机构、施工单位应将五个阶段各次安全评价的“建筑施

四、施工单位自评意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容：

有无发生安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理

目标的落实情况、文明施工情况、综合评定等级结论等。对突出方面应着

工程概况

工程名称

结构层数

工程地点

建筑面积

工程造价

万元

建设单位

项目经理

姓名

证书号

施工总包

单位

安全员

施工分包

单位

施工许

可证号

监理单位

开工日期

年月日

竣工日期

施工单位自评

序号

自检日期

形象进度

得分

其中文明

施工得分

各次评价平均分

其中文明施工平均分

自评等级

竣工自评意见：

法定代表人签名：（公章）

年月日

事故情况

伤亡人数

事故类别

发生时间、简要经过和主要责任

经济损失

事故等级

安监

机构

各次

评价

记录

序号

检查日期

形象进度

检查得分

其中文明

施工得分

评价等级

备注

各次评价平均分

其中文明施工平均分

竣工评价结论

竣工等级：

（公章）

安监员：检查组监督站

负责人：负责人：

年月日

m2

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00

8.00

1.00

5.00

2.00

6.00

3.00

7.00

4.00

8.00