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2025年项痹的中医辨证及病历书写

项痹是指因劳损、风寒侵袭、外伤等因素，导致项部经络气血运行不畅，或失于濡养，引起以项部疼痛、僵硬、活动受限，甚至伴有上肢麻木、疼痛等为主要表现的一种病症，类似于西医学的颈椎病。以下为你呈现一份2025年项痹的中医辨证及病历书写详细内容。

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚育状况：[具体情况]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

就诊日期：[具体日期]

发病节气：[具体节气]

联系方式：[具体号码]

家庭住址：[具体地址]

二、主诉

项部疼痛、僵硬伴活动受限[具体时长]，加重[具体时长]。部分患者可能伴有上肢麻木、疼痛、头晕等症状，需详细记录伴随症状出现的时间。

三、现病史

患者[具体时长]前无明显诱因或因劳累、外伤、感受风寒等因素出现项部疼痛，疼痛性质多样，可为刺痛、酸痛、胀痛等。初始程度较轻，未予以重视及系统治疗。随着时间推移，症状逐渐加重，项部僵硬感明显，活动范围逐渐减小，尤其在向某一方向活动时疼痛加剧。近[具体时长]，因劳累或外感等因素，上述症状进一步加重。

部分患者伴有上肢麻木、疼痛，麻木或疼痛的部位可沿上肢特定经络循行路线分布，如拇指、食指麻木多与手阳明大肠经相关；小指、无名指麻木多与手少阴心经、手太阳小肠经相关。部分患者还可出现头晕、视物旋转、恶心、呕吐等症状，头晕症状在颈部活动时可能加重。

患病以来，患者精神状态一般，睡眠质量欠佳，常因项部疼痛而难以入睡或易惊醒，饮食尚可，二便正常。曾自行服用止痛药物（具体药物名称、剂量），症状稍有缓解，但仍反复发作。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

患者长期从事[具体职业]，工作中需要长时间低头或保持固定姿势，如办公室职员长期伏案工作、教师长时间站立讲课并低头批改作业等。有吸烟史[具体年限]，平均每日吸烟[具体数量]支；有饮酒史[具体年限]，平均每周饮酒[具体次数]，每次饮酒量约[具体量]。生活作息不规律，经常熬夜，缺乏体育锻炼。

六、婚育史

未婚/已婚。已婚者配偶体健，育有[具体数量]子/女，子女体健。

七、家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体次数]次/分，呼吸：[具体次数]次/分，血压：[具体血压值]mmHg。

2.整体状况

神志清楚，精神一般，面色正常，形体适中，营养中等，自动体位，查体合作。

3.头面五官

头颅无畸形，头发色泽正常，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，牙龈无红肿，伸舌居中，舌质[具体颜色]，苔[具体苔质、颜色]，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈项部检查

项部肌肉紧张，可触及条索状硬结，以双侧斜方肌、胸锁乳突肌为著。颈椎棘突及棘突旁有压痛，尤其是C[具体椎体]-C[具体椎体]棘突旁压痛明显。颈椎活动度受限，前屈[具体度数]°，后伸[具体度数]°，左侧屈[具体度数]°，右侧屈[具体度数]°，左旋[具体度数]°，右旋[具体度数]°。臂丛神经牵拉试验（Eaten试验）：[具体侧]阳性，提示神经根受压；椎间孔挤压试验（Spurling试验）：[具体侧]阳性，有助于诊断神经根型颈椎病。

5.肩部及上肢检查

双侧肩部肌肉无明显萎缩，肩关节活动正常。上肢肌力、肌张力正常，肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性。部分患者可出现上肢皮肤感觉减退，如拇指、食指、中指感觉减退多见于C6神经根受压；无名指、小指感觉减退多见于C8神经根受压。

6.其他

心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.X线检查

颈椎正位片显示颈椎生理曲度变直，椎间隙变窄，钩椎关节增生；侧位片可见颈椎椎体前缘、后缘骨质增生，项韧带钙化；斜位片可观察到椎间孔形态改变，有无狭窄等情况。

2.CT检查

能更清晰地显示颈椎骨质结构的细微变化，如椎体骨质增生的部位、大小，钩椎关节增生的程度，以及是否存在颈椎骨折、脱位等情况。对于诊断颈椎间盘突出症，CT可以观察到椎间盘突出的部位、大小及对周围组织的压迫情况。

3.MRI检查

对颈椎软组织的分辨能力较强，能够清晰地显示颈椎间盘退变的程度，是否有椎间盘突出及突出的方向、大小，对脊髓、神经根的压迫情况等。对于诊断脊髓型