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成人坏死性筋膜炎的诊断和治疗共识(2025版)解读

一、引言

坏死性筋膜炎（NecrotizingFasciitis，NF）是一种极为严重且进展迅猛的软组织感染性疾病，其发病率虽相对较低，但致死率却居高不下。在临床实践中，由于早期症状缺乏特异性，极易导致误诊或漏诊，从而延误最佳治疗时机。随着医学的不断发展，对NF的认识和诊治策略也在持续更新。《成人坏死性筋膜炎的诊断和治疗共识(2025版)》的发布，为临床医生提供了更为科学、规范、全面的指导，对于提高NF的诊治水平、改善患者预后具有重要意义。

二、坏死性筋膜炎的概述

2.1定义与特点

NF是一种由多种细菌混合感染引发的化脓性软组织感染，主要特点为皮肤、皮下组织和筋膜的快速坏死。病原菌入侵皮肤及皮下组织后，会沿着浅、深筋膜以及肌腱间的潜在间隙迅速扩散，致使血管内血栓形成，进而造成相应区域的皮肤、皮下组织及筋膜坏死，不过通常不会累及深部肌肉层。其起病急骤，进展迅猛，常伴有全身性感染和中毒症状，具有发病率低但致死率高的特性，免疫功能低下的患者更易发病。

2.2发病机制

致病菌侵入皮下组织后，会释放多种毒素和酶类，如溶血毒素、蛋白水解酶等，这些物质能够破坏局部组织结构和功能，引发急性进行性坏死。同时，活化的免疫细胞会释放大量炎症因子和细胞因子，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等，进一步加剧炎症反应和组织损伤，导致组织广泛性炎症、充血和水肿。此外，血管和淋巴管受损会使局部血液循环和淋巴回流受阻，使得坏死组织无法及时被清除和修复。筋膜组织结构疏松，存在自然腔隙且血液供应相对较少，这些特点使得感染更容易沿筋膜进行隐匿性扩散，从而加重病情。

2.3病理学变化

-皮肤及皮下组织：呈现广泛坏死，由于淋巴通路常被迅速破坏，淋巴管炎和淋巴结炎较为少见，但脂肪组织常出现坏死、液化或变性。

-筋膜组织：广泛坏死，形成潜行腔道并向周围组织扩散，这是NF的重要特征之一。镜下可见筋膜中有大量中性粒细胞浸润，动静脉壁出现纤维素性坏死。

-血管：皮肤和皮下的小血管网出现炎症和血栓形成，导致血管阻塞，进而引起皮肤和组织的缺血性坏死。

三、诊断要点

3.1临床表现

-早期症状：皮肤表现为红、肿、热、痛、硬，即“痛性红色肿胀”，疼痛程度与局部皮肤损伤严重程度不一致，这是坏死性筋膜炎的特征性表现。肿胀部位光滑、发亮，呈弥漫性，范围大于红斑，边界不清。患者可伴有发热、寒战、心动过速、肌肉酸痛、腹泻及呕吐等全身症状。这一时期持续时间为数小时至数天。

-中期症状：感染范围进一步扩大，患处皮肤呈现鲜红色、淡紫色肿胀，水疱逐渐增多、变大，局部皮肤逐渐由淡紫色、蓝灰色变成污灰色，疼痛和肿胀加剧，患者全身症状更为严重。

-晚期或终末期症状：部分患者皮肤可出现大疱，疱液初始为浆液性，渐变为血性，且有异味。细菌沿筋膜扩散，血管出现炎症和血栓，血管阻塞导致皮肤出现干性坏疽或表皮分离。皮下组织中神经纤维的破坏可使局部由疼痛变为麻木。患者往往伴有持续高热、低血压、心动过速、反应迟钝或意识丧失等症状。

3.2实验室检查

-血常规：红细胞计数及血红蛋白测定，因细菌溶血毒素和其他毒素对骨髓造血功能的抑制，60%-90%患者的红细胞和血红蛋白有轻度至中度的降低。白细胞计数呈类白血病反应，白细胞数升高，计数大多在（20-30）×10?/L之间，有核左移，并出现中毒颗粒。

-血清电解质：可出现低血钙，这可能与炎症反应导致的钙代谢紊乱有关。

-尿液检查：在液体供给充足时出现少尿或无尿，尿比重衡定等，有助于肾脏功能早期损害的判断。尿蛋白定性阳性提示肾小球和肾小管存在损害。

-血液细菌学检查：涂片镜检取病变边缘的分泌物和水疱液进行涂片检查，可初步观察是否有细菌存在。细菌培养取分泌物和水疱液分别行需氧菌和厌氧菌培养，对确定病原菌种类和其抗生素敏感性具有重要意义，未发现梭状芽胞杆菌有助于本病的判断。

-血清抗体：血中有链球菌诱导产生的抗体（链球菌释放的透明质酸酶和脱氧核糖核酸酶B能诱导产生滴度很高的抗体），有助于诊断。

-血清胆红素：血胆红素升高提示有红细胞溶血情况。

3.3影像学检查

-X线摄片：皮下组织内可出现气体，这是由于厌氧菌感染产生气体所致，是NF的重要影像学特征之一。

-CT：能更清晰地显示组织中的小气泡影，还可观察到筋膜增厚、水肿以及软组织肿胀的范围，对于评估病情和指导手术具有重要价值。

-MRI：对软组织的分辨能力较强，可早期发现筋膜和皮下组织的炎症改变，有助于早期诊断。在T1加权像上表现为低信号，T2加权像上表现为高信号。

3.4诊断标准

Fisher提出了六条诊断标准：

1.?皮下浅筋膜的广泛性坏死伴广泛