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胆管结石的病理生理及处理肝胆外科509N2-N3

目录CONTENTS胆管结石的概述病因和病理临床体现胆管结石的治疗辅助检查

胆管结石概述胆管结石：是指肝内、外胆管内有结石形成，是临床最常见的胆道系统疾病.肝内胆管结石：系指左右肝管汇合部以上结石.肝外胆管结石：系指左右肝管汇合部如下的结石(肝总管结石和胆总管结石）.

胆道系统的生理功能胆道系统具有分泌﹑贮存﹑浓缩和输送胆汁的功能。1.胆汁的生成和成分肝细胞﹑胆总管每日分泌胆汁约800-1000ml,以肝细胞分泌为主，其中水分占97％,其他以胆盐﹑胆固醇﹑磷脂酰胆碱为主。2.胆汁的生理功能（1）乳化脂肪（2）协助脂溶性维生素的吸取（3）克制肠内致病菌生长和内毒素生成（4）刺激小肠和结肠蠕动（5）中和胃酸等3.胆汁的代谢正常为肝肠循环

胆汁的排泄未进食时：肝细胞分泌→胆小管→小叶间胆管→左、右肝管→肝总管→胆囊管→胆囊贮存与浓缩。当进食时：①肝内胆汁→左、右肝管→肝总管→胆总管→肝胰壶腹→十二指肠大乳头→十二指肠降部。②胆囊内胆汁→胆囊管→胆总管→肝胰壶腹→十二指肠大乳头→十二指肠降部。

病因和病理细菌感染病因和病理炎症胆汁淤滞胆道蛔虫营养不良结石形成的重要原因结石形成的必要条件

发病特点常见的发病特点左肝叶右肝叶01右后叶多见02女性男性03成人多见04

临床体现肝外胆管结石的临床体现腹痛、黄疸发生在剑突下，呈阵发性绞痛、或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射，并出现皮肤、巩膜黄染寒战、高热结石阻塞继发胆道感染的经典体现消化道症状恶心呕吐、腹胀嗳气肝内胆管结石与肝外胆管结石并存，其临床体现与肝外胆管结石相似。胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。

辅助检查首选检查措施，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的根据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B超联合应用，一般提供可靠的根据可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断措施，兼具断层扫描及胆道成像的长处为有创检查，可清晰显示“胆管树”影像，有诱发急性胆管炎的危险目前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须B超MRIMRCPCTERCPPTC

非手术治疗一般治疗胆管结石并发感染症状较轻时，禁食﹑胃肠减压﹑补液﹑记出入量；抗生素控制感染，解痉止痛。待症状控制后再择期手术治疗取石、溶石术后胆管内残留结石者，可经T管窦道插入纤维胆道镜直视下取石。对于难以取净的结石，可经T管灌注溶石药物溶石中西医结合疗法利用消炎利胆类中药、针灸等治疗

常见的手术方式胆总管探查或切开取石，T管引流术：合用于单纯胆管结石，胆管上下端畅通，无狭窄或其他病变者。如有胆囊结石，同步行胆囊切除术。胆总管空肠Roux-ex-Y吻合术：适应于胆总管扩张≥2.5cm,下段梗阻且难以用手术措施解除，但上段胆管畅通者。Oddi括约肌成形术：适应症同胆总管空肠吻合术，尤其是胆总管扩张程度轻不适于行胆肠吻合术者。经Oddi括约肌切开取石术：合用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄者。

常见的手术方式腹腔镜胆总管切开取石+一期缝合术：合用于不需要胆道引流减压的重型胆管炎,胆管直径8mm,术中取尽结石，胆总管畅通左肝管内结石手术方式：左肝部分切除术：合用于肝内胆管有结石的患者

常见的手术方式胆总管切开取石＋T管引流术T管为乳胶制品或硅胶制品，全长40cm,T管引流的重要目的是（1）引流胆汁和减压（2）引流残存结石（3）支撑胆道

常见的手术方式左肝管内结石手术方式：左肝部分切除术

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