《肝硬化肝性脑病诊疗指南（2024年版）》解读.docxVIP

《肝硬化肝性脑病诊疗指南（2024年版）》解读

一、引言

肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）是终末期肝病常见且严重的并发症之一，严重影响患者的生活质量与生存预后。肝硬化作为肝性脑病最主要的病因，在我国，其病因仍以乙型肝炎肝硬化为主，随着生活方式改变，酒精性、药物性、自身免疫性肝病，尤其是原发性胆汁性肝硬化（primarybiliarycholangitis，PBC）、代谢相关性脂肪肝（metabolicassociatedfattyliverdisease，MAFLD）等非感染性肝病导致的肝硬化发病率逐渐增加。2018年中华医学会肝病学分会颁布了我国首部《肝硬化肝性脑病诊疗指南》，为临床提供了重要指导。近年来，国内外有关HE的基础和临床研究取得了众多突破性进展，“轻微肝性脑病（minimalhepaticencephalopathy，MHE）”“肝硬化亚临床表现”“肝硬化再代偿或逆转”等概念的提出，极大地影响了对HE诊治及预后的认知。为及时将这些防治新成果应用于临床，中华医学会肝病学分会组织多领域专家共同修订了《肝硬化肝性脑病诊疗指南（2024年版）》（以下简称“新版指南”）。本解读旨在深入剖析新版指南的更新要点、临床意义及应用建议，助力临床医师更精准地诊治肝硬化肝性脑病患者。

二、肝硬化肝性脑病定义与流行病学新认识

2.1定义再明确

新版指南中，肝性脑病被定义为由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（简称“门-体分流”）异常所致的、以代谢紊乱为基础、临床轻重程度不同的神经精神异常综合征。特别强调本指南主要聚焦于由肝硬化引起的HE，即C型HE，不涵盖急性或慢加急性肝衰竭以及其他原因门-体分流所致的A和/或B型HE。C型HE在临床上最为常见且复杂，其又可细分为发作性、持续性和轻微型。发作性中包含各种诱因导致的发作，以及发作时轻时重的情况；持续性则有轻度（1期）和重度（2-4期）之分，还有药物依赖性类型；轻微型肝性脑病（MHE）患者外表看似正常，但通过量表、电生理等检查可发现异常。

2.2流行病学变化

我国肝硬化肝性脑病的流行病学特征正发生改变。乙肝肝硬化虽仍是主要病因，但随着对乙肝防控力度加大、抗病毒治疗普及，其占比有下降趋势。与此同时，酒精性肝病由于饮酒人群增加及酗酒问题，发病率上升明显，成为导致肝硬化肝性脑病的重要病因之一。非酒精性脂肪性肝病与代谢综合征紧密相关，肥胖、糖尿病、高血脂等代谢紊乱人群扩大，使得非酒精性脂肪性肝病相关肝硬化引发肝性脑病的患者逐渐增多。药物性肝损伤因药物种类增多、不合理用药等因素，以及自身免疫性肝病如PBC、自身免疫性肝炎诊断技术提高、认识加深，这些病因导致的肝硬化肝性脑病患者数量也在增加。了解这些流行病学变化，有助于临床医生针对性地进行疾病预防、诊断和治疗。

三、发病机制深入解析

3.1氨中毒学说新进展

氨中毒学说仍是目前解释肝硬化肝性脑病发病机制的重要理论。肠道细菌分解蛋白质和尿素产生氨，正常情况下，氨在肝脏经鸟氨酸循环合成尿素排出体外。肝硬化时，肝功能减退，尿素合成障碍，同时门-体分流使肠道吸收的氨绕过肝脏直接进入体循环，导致血氨升高。高浓度的氨可干扰脑细胞的能量代谢，使三磷酸腺苷（ATP）生成减少、消耗增加。氨还可影响神经递质的平衡，使兴奋性神经递质谷氨酸减少，抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）增多。最新研究发现，氨还可能通过改变星形胶质细胞的形态和功能，导致脑水肿，进一步加重脑功能障碍。血氨水平与肝性脑病的严重程度并非完全平行，但动态监测血氨变化对评估病情和指导治疗仍具有重要意义。

3.2炎性介质学说补充

炎性介质学说在肝硬化肝性脑病发病机制中的作用日益受到重视。肝硬化患者常存在肠道屏障功能受损，肠道细菌移位、内毒素血症发生。内毒素可激活免疫系统，释放大量炎性介质，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等。这些炎性介质可通过多种途径影响脑功能，它们能增加血脑屏障通透性，使有害物质更容易进入脑组织。炎性介质还可直接作用于脑细胞，影响神经递质代谢、能量代谢及神经细胞的存活和功能。炎性介质与氨具有协同作用，可加重氨对脑细胞的毒性。在治疗肝性脑病时，除了降低血氨，调节炎症反应可能也会成为重要的治疗策略。

3.3其他毒性物质作用

除了氨和炎性介质，其他毒性物质如硫醇、短链脂肪酸、苯二氮?类物质等在肝性脑病发病中也有一定作用。硫醇具有特殊气味，可抑制尿素合成酶的活性，还能与氨协同作用，增强氨的毒性。短链脂肪酸可干扰神经细胞膜的功能和神经递质的传递。苯二氮?类物质在体内蓄积，可与GABA受体结合，增强GABA的抑制作用，导致中枢神经