2025年心肌缺血中医病历模板范文.docxVIP

2025年心肌缺血中医病历模板范文

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：2025年[具体月日]

记录日期：2025年[具体月日]

发病节气：[节气]

病史陈述者：患者本人

一、主诉

反复胸闷、心悸[X]年，加重[X]天。

二、现病史

患者于[具体年份]无明显诱因下开始出现胸闷、心悸症状，呈发作性，每次发作持续约[X]分钟至[X]小时不等，休息后可稍有缓解。发作无明显规律，与劳累、情绪激动等因素关系不明确。曾在当地医院就诊，行心电图检查提示“心肌缺血”，给予药物治疗（具体药物不详），症状有所改善，但仍时有发作。

近[X]天来，患者因劳累后上述症状加重，胸闷程度较前明显，心悸频繁发作，伴有心前区隐痛，疼痛性质为刺痛，可放射至左肩背部，每次发作持续时间延长至[X]小时左右，休息后缓解不明显。同时伴有气短、乏力，活动耐力明显下降，上一层楼梯即感气喘吁吁。无头晕、黑矇，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰等不适。为进一步系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“心肌缺血”收入院。

患者自发病以来，精神欠佳，睡眠质量差，入睡困难，多梦易醒，食欲减退，进食量较前减少约[X]。大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

四、个人史

出生并长期居住于本地，生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作压力一般，平时缺乏体育锻炼。饮食偏嗜肥甘厚味，喜食辛辣食物。

五、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：88次/分

呼吸：20次/分

血压：120/75mmHg

2.一般情况

神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，形体适中，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇紫绀，伸舌居中，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。

5.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律不齐，可闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

8.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.心电图：窦性心律，ST段压低，T波倒置，可见室性期前收缩。

2.心脏超声：左室舒张功能减退，室壁运动未见明显异常。

3.心肌酶谱：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌钙蛋白I（cTnI）均在正常范围内。

4.血脂：总胆固醇（TC）6.2mmol/L，甘油三酯（TG）2.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L。

5.血糖：空腹血糖5.8mmol/L。

6.血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

7.凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）均正常。

九、中医辨病辨证依据

1.辨病依据

患者以反复胸闷、心悸为主症，结合心电图提示心肌缺血，符合中医“胸痹”的诊断标准。胸痹是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。

2.辨证依据

患者久病入络，气血运行不畅，瘀血内阻于心脉，故见胸闷、心前区刺痛，痛有定处，且可放射至左肩背部；瘀血阻滞，心失所养，则心悸不安；气血不足，不能充养周身，故见气短、乏力；舌质紫暗，有瘀斑，脉弦涩均为瘀血内阻之象。综上，本病当属胸痹之瘀血痹阻证。

十、西医诊断依据

1.患者有反复胸闷、心悸病史[X]年，近期症状加重。

2.心电图提示ST段压低，T波倒置，可见室性期前收缩，提示心肌缺血。

3.心脏超声提示左室舒张功能减退。

4.