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护理文件书写质量标准
内容项目
考核内容
分值
考核办法
基本
要求
20(分)
眉栏各项目填写完整、正确，页面无破损
5
一处不规范扣2分、涂改一处扣5分
护理文件书写字迹清楚，无涂改，各类护理记录单、医嘱单、体温单完整，无缺失
10
字迹潦草、无法辨认一处扣5分
护理文件书写应由执业护士及时书写并规范签名，每班书写时间不超过30分钟
5
未注册护士书写护理记录单项否决
体温单20(分)
入院、手术、分娩、转科、死亡、出院填写正确
10
不规范一处扣2分
T、P绘制符合要求，R次数填写规范，特殊标记绘制正确，呼吸次数以下的栏目填写完整、正确
10
医嘱单20(分)
长期、临时医嘱执行及时、准确，符合要求、无涂改
5
一处不符合要求扣2分
药敏试验结果记录表述正确
5
按时执行医嘱并规范签名。
10
签名不及时、规范扣5分
40(分)
40(分)
护理记录单
记录内容完整无缺项
5
记录不规范一处扣2分
根据医嘱及病人病情记录，书写规范，符合要求
5
新入院病人及时填写首次护理记录，有中医辨证施护，中、西医诊断、辨证、专科评估、入院宣教、出院指导
5
首次护理记录缺一项扣2分
危重病人及时准确记录病情及护理措施
5
抢救病人无抢救记录扣5分
手术病人护理记录书写规范
5
抢救病人随时记录，抢救结束6小时内据实补记，记录时间具体到分钟
5
病危病人准确记录出入量，在白班、夜班交班前总结出入量
5
输血记录符合要求，核对执行双签字
5
输血记录一处不符合要求扣2分
注明：1.病历评价总分100分，每项扣分分值最高不超过项目总分值，不实行倒扣分。
2.每份病历≥90分合格，护理文件书写合格率≥90%。
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