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临床非手术科室医疗质量考评表

考评时间：考评组织：得分：

项目

考核内容

分值

考核

方法

扣分方法

扣分

1、诊断治疗质量

(10分)

1、入院三日确诊率

≥98%

10.0

查统计报表及相关职能部门

检查资料

每下降1%,扣0.5分，该项得分扣完为止

2、出入院诊断符合率

≥98%

3、危重抢救成功率

≥80%

每降低5%,扣1分

4、治愈好转率

≥本专科近3年平均值

每下降1%,扣0.5分，该项得分扣完为止

5辨证论治优良率

≥90%

6、病房中医治疗率

≥50%

7、处方书写合格率

≥95%

8、中成药辩证使用率

≥90%

抽查病历

2、用药管理

(8分)

中药、中药饮片收入占药品总收入比例符合医院规定标准

6.0

查统计报表及药剂科提供资料

每下降1%,扣1分

药费占住院费用比例符合医院规定标准

每上升1%,扣1分；(不

足1%按1%计算)

住院病人抗菌药物使用率≤60%

执行抗菌药物分级管理制度，无越权越级处方，相关指标符合要求

2

不符合每项扣1分

3、执行工作制度 (40分)

1、三级医生查房制度

1、科室人员安排体现三级医师层次；

2、三级医师查房次数和内容符合医院“三级医生查房制度”规定

5.0

查看主

任查房

本、病

历和病

人调查

1、人员安排不符合要求扣4分；

2、每一处缺陷扣2分，依次类推。

2、交接班、值班制度

符合医院“交接班、值班制度”规定

5.0

查看医生交班本、病历和现场检查

每一处缺陷扣1分，依次类推

3、知情同意告知制度

1、病人知情同意告知100%;

2、符合医院“知情同意签字制度”规定

5.0

病历检查和病人投诉

每一处缺陷扣2分，依次类推

4、会诊制度

1、会诊双方符合医院“会诊制度”规定：

5.0

抽查病

历、现

场检查、医务处

记录及病人投诉

每一处缺陷扣2分，依次类推

2、院外会诊符合医院“医师外出会诊管理暂行规定”要求

5、病例讨论制度

符合医院“病例讨论制度”规定，具体为：

1、疑难病例讨论记录，每月至少一次，记录完整、及时；

2、死亡病例讨论记录，有相应病历抢救记录和死亡讨论记录单；

8.0

查看讨论记录本、病历和现场检查

每一处缺陷扣3分，依次类推

6、科室学习培训情况

医护按月进行业务学习，定期进行院感、法律法规、技术操作等培训

5

查看科室业务

学习等

相关记录

每缺1次扣1分/项

7、医保政策执行情况

1无医保病人挂床

2按要求申报，自费项目签订知情同意书

3合理用药检查收费

4出院带药符合有关规定

2

查看病

历、医

保办质控记录

每一项不符合要求扣0.5分

8其他制度

医院其他相关医疗管理规定执行情况(包括此表未提及的核心制度)

5.0

相关记

录、现

场查看

每一处缺陷扣0.5分，依次类推

4、病历

质量(10分)

1、存档病历质量

严格按照《医疗机构病历书写规范》执行

10.0

由医务

科、质控办提供抽查结果

1份乙级病历扣2.5分，2份扣6分，3份乙级病历或1份丙级病历扣10分；3日回收率每↓10%扣2分；出现归档病历借出后遗失，扣10分；未及时归还，每份扣1分

2、在架病历质量

同上，

并抽查

在架病

根据检查情况扣分，本项目得分为0为止

历

5、护理质量

(5分)

临床护理质量良好，各项护理工作达标

5

由护理部提供质控资料

每一项不达标扣1分

6、医疗安全管理(10分)

医疗过失发生，医疗事故数为0

建立医疗护理差错(不良事件)报告登记制度，主动报告不良事件，有处理、有分析结果

10.0

查看医务科、护理部

等部门记录及投诉记录

由医疗质量与安全管理委员会讨论，有效投诉1次扣3分，≥3次本

项得为0:发生技术性

医疗事故1次扣8分；

发生责任性医疗事故，本项得分为0。无登记本不得分，不及时报告扣5分

7、疫情报告

(4分)

疫情卡上报及时准确

4.0

漏报1例及以上得0分。由预防保健科提拱扣分结果

8、院感管理

(5分)

院感管理符合规范流程，院感上报及时准确

5.0

一项缺陷扣2分。由预防保健科提拱扣分结果

9、环境及服务管理

(3分)

科室基础设施完好，环境整洁、舒适，服务周到用心；满意度达标

3

现场查看，综合护理部、医务科等部门的调查结果，一项不符合扣1分，满意度不达标不得分

10、科室质检

落实情况(5分)

科室有质控组织，每月有质量检查活动

5.0

查看科室资料