耐药菌追踪随访登记表.docxVIP

县中医医院

耐药菌追踪随访登记表

开始追踪时间：年月日登记人：

基本情况

住院号：

姓名：

性别：男女

年龄：

病区/床号：

入院日期：月日

出院日期：月_日

临床诊断：1.2.3.

手术情况：有无

手术日期：月日

手术部位：

感染日期：月日

感染部位：

感染性质：社区医院

标本种类：

送检日期：月日

合并感染菌：有无

药敏结果

(粘贴)

治疗

抗生素1:

开始：月日

停药：月日

抗生素2:

开始：月日

停药：_月日

抗生素3:

开始：月日

停药：月日

抗生素4:

开始：月日

停药：月_日

随访情况

随访日期

随访情况

随访人

月日

病人隔离：否是(单间床旁)

手卫生执行：到位部分到位不到位：

个人防护：到位不到位：_

病人物品专用：否是

医疗废物处置：正确不正确：_

终末消毒：合格不合格:

病情转归：治愈好转无变化或恶化死亡

解除隔离：否是

月日

病人隔离：否是(单间床旁)

手卫生执行：到位部分到位不到位：

个人防护：到位不到位：

病人物品专用：否是

医疗废物处置：正确不正确：_

终末消毒：合格不合格：_

病情转归：治愈好转无变化或恶化死亡

解除隔离：否是

月日

病人隔离：否是(单间床旁)

手卫生执行：到位部分到位不到位：

个人防护：到位不到位：

病人物品专用：否是

医疗废物处置：正确不正确：

终末消毒：合格不合格：

病情转归：治愈好转无变化或恶化死亡

解除隔离：否是

月日

病人隔离：否是(单间床旁)

手卫生执行：到位部分到位不到位：

个人防护：到位不到位：

病人物品专用：否是

医疗废物处置：正确不正确：

终末消毒：合格不合格：

病情转归：治愈好转无变化或恶化死亡

解除隔离：否是