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慈善组织公开募捐管理办法

慈善组织公开募捐资格申请书

一、基本情况

1.慈善组织名称：

；

住所及邮编：

；

2.组织类别：□基金会□社会团体□社会服务机构3.统一社会信用代码：

；

4.设立登记日期：；

认定为慈善组织日期：；

5.是否获得公益性捐赠税前扣除资格：□是□否6.业务主管单位：

；

7.工作联系人：，职务：；

8.联系方式：固定电话，手机；传真；

email或qq号：；

9.本组织门户网站（官方微博、微信或移动客户端）：；

10.是否召开关于申请公开募捐资格的理事会：□是□否

时间：，地点：，

1议题：，出席理事人数：名，占全体理事会成员比例：；

11.是否首次申请：□是□否

12.申请理由：

二、内部治理情况

1..理事会成员构成及关系：

理事长（会长）：，□专职□兼职

在本组织职务：；

本组织现有理事：名，理事名单：、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、、；

①来自同一单位理事：名，分别是：、、、、、、、，占理事会成员比例为：；上述理事来源单位：

；②理事会成员来自相互间具有关联关系（指企业等组织之间的控制关系、投资关系、共同对外投资或者其他重大影响）的组织的理事：名，分别

2为：

、

、

，占理事会成员比例；

上述理事来源单位：

；

请具体描述理事来源单位存在关联关系的情形：；③理事会成员相互间具有近亲属关系的理事

名，分别为：

、、；

请具体描述上述理事的近亲属关系：；④由非内地居民担任的理事：

名，分别为：

、

、

、

；占理事会成员比例；

2.法定代表人：，是否为内地居民：□是□否在本组织担任职务：

；

3.秘书长专（兼）职：□专职□兼职专职工作人数：；

4.有无监事或成立监事会：□有监事人，□成立了监事会，监事名单：

；

5.会员（代表）大会、理事会召开情况：

3章程规定会员（代表）大会年召开次，申请前两年召开情况：

年月召开届次会议，年月召开届次会议；章程规定理事会每年召开次，申请前二年召开情况：

年月召开届次会议，会议召开方式：□现场□通讯；年月召开届次会议，会议召开方式：□现场□通讯；年月召开届次会议，会议召开方式：□现场□通讯；年月召开届次会议，会议召开方式：□现场□通讯；年月召开届次会议，会议召开方式：□现场□通讯；年月召开届次会议，会议召开方式：□现场□通讯。

三、运作和接受监督情况

1.是否依法履行纳税义务：□是□否

税务登记证号：；

2.申请前二年慈善活动支出和管理费用情况：

①年，慈善活动支出元，占上年总收入（上年末净资产）比例；年，管理费用支出元，占当年总支出比例；②年，慈善活动支出元，占上年总收入（上年末净资产）比例；

年，管理费用支出元，占当年总支出比例；

3.是否参加了社会组织评估：□是□否（如选否，不需选择评估等级）评估等级：；有效期至：年月日4.申请前二年是否按照有关规定报送年度工作报告（参加年检）：年，□是□否；年，□是□否；

年度检查结论：年，□无□合格□基本合格□不合格年，□无□合格□基本合格□不合格5.是否履行信息公开义务：□是□否6.是否被纳入异常名录：□是□否请列出具体情形：

4；

7.申请前二年是否受到过行政处罚：□是□否（如选否，不需填写以下四项内容）

①行政处罚时间：

年

月

日

②行政处罚种类：；③实施机关：；④违法行为：；

8.其他需要说明的情况：

本组织现申请公开募捐资格。本组织保证《慈善组织公开募捐资格申请书》内容真实、准确、完整、有效，承诺符合《慈善组织公开募捐管理办法》第五条规定的所有条件，不存在申请前二年被纳入异常名录的情形，绝不存在违反社会组织相关法律法规受到行政处罚和违反其他法律、法规及国家政策的行为，并承担由此引起的一切法律责任。同时，本组织保证按照《慈善法》、《慈善组织认定办法》及《慈善组织公开募捐管理办法》等相关法律法规规章，以开展慈善活动为宗旨，不以营利为目的，在章程和业务范围内开展公开募捐活动，妥善管理使用捐赠财产，并定期向社会公开。