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2025/07/30
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_1751850234
01护理文书概述02规范化书写要求
CONTENTS
目录
03质量管理流程04相关法规与标准
01
护理文书定义
护理文书的法律地位护理文书的记录内容
护理文书作为医疗记录的一部分，记录患者的生命体征、护理措施、
具有法律效力，是医疗纠纷中的重健康教育等，为患者提供连续性护
要证据。理服务。
护理文书的格式要求护理文书的保密原则
遵循标准化格式，包括时间、日期、涉及患者隐私，必须严格遵守保密
签名等，确保信息的准确性和可追原则，未经授权不得泄露给第三方。
溯性。
护理文书的重要记录患者健康状况法律与质量保障
护理文书详细记录患者的健康变规范化的护理文书是医疗质量的
性化，为医生提供关键信息，指导重要体现，也是医疗纠纷中重要
治疗决策。的法律依据。
02
书写标准与格式
明确的日期和时间记录清晰的患者信息标识
所有护理文书必须准确记录日期和书写时需包含患者全名、病历号等
时间，以确保信息的时效性和可追信息，避免混淆，确保文书的准确
溯性。性。
规范的医学术语使用整洁的书写与排版
护理文书应使用标准化医学术语，文书应保持整洁，字迹清晰，避免
避免使用非专业或模糊的表达，确涂改，确保文书的可读性和专业形
保信息的清晰和专业性。象。
书写内容要求
准确记录患者信息使用标准化术语详细描述护理措施
详细记录患者的基本信息、病史、在书写护理文书时，应使用医学术
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