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一例重症阿米巴脑炎患者的护理查房

一、病例介绍

1.1基本信息

患者男性，32岁，因“发热伴头痛5天，意识模糊2天”入院。患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，伴剧烈头痛（以额部为主，呈持续性胀痛）、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无抽搐、肢体活动障碍。当地医院予“头孢类抗生素”抗感染治疗，症状无缓解。2天前患者出现意识模糊，呼之能应但答非所问，偶有躁动，遂转诊至我院急诊。

既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，近期有野外露营史（1个月前曾在南方山区露营，有池塘游泳经历）。

1.2入院检查

-体格检查：体温38.9℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧2L/min）。神志模糊，GCS评分11分（E3V3M5），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。颈强直（+），克氏征（+），布氏征（+）。四肢肌力对称，约4级，肌张力正常，病理征未引出。皮肤黏膜无瘀斑、皮疹，心肺腹未见明显异常。

-实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%；脑脊液检查：压力320mmH?O，外观浑浊，白细胞计数850×10?/L，多核细胞65%，单核细胞35%，蛋白定量1.2g/L，糖2.1mmol/L，氯化物110mmol/L；脑脊液涂片镜检发现阿米巴滋养体；血清及脑脊液阿米巴抗体IgM阳性；头颅MRI：双侧额叶、颞叶见多发斑片状长T1、长T2信号，增强扫描呈环形强化，伴轻度脑水肿。

-诊断：原发性阿米巴脑膜脑炎（由福氏耐格里阿米巴感染所致）、颅内高压综合征、轻度脑水肿。

1.3治疗经过

入院后立即转入ICU，给予以下治疗：

-抗阿米巴治疗：静脉输注两性霉素B（初始剂量0.3mg/kg·d，逐渐增至1mg/kg·d）联合氟胞嘧啶（100mg/kg·d，分4次静脉滴注），疗程至少4周。

-降颅压治疗：20%甘露醇125mL每6小时静脉滴注，呋塞米20mg每日2次静脉注射，必要时加用甘油果糖注射液。

-对症支持治疗：物理降温（冰毯、冰帽）控制体温，苯巴比妥钠预防抽搐，肠内营养支持（鼻饲流质饮食），维持水、电解质及酸碱平衡。

-并发症预防：预防性使用抗生素（头孢曲松）防止继发细菌感染，低分子肝素皮下注射预防深静脉血栓，奥美拉唑预防应激性溃疡。

二、护理评估与循证问题提出

2.1护理评估

通过对患者的病情观察、体格检查及实验室检查结果分析，进行全面护理评估：

-意识状态：神志模糊，GCS评分11分，对疼痛刺激有反应，偶有躁动，存在定向力障碍。

-颅内压增高表现：头痛剧烈，呕吐频繁（每日3-4次），双侧瞳孔对光反射迟钝，脑脊液压力显著升高（320mmH?O）。

-感染症状：持续高热（体温波动在38.5-39.5℃），脑脊液呈炎性改变，提示中枢神经系统感染未控制。

-治疗相关风险：两性霉素B具有肾毒性、低钾血症等不良反应；甘露醇可能导致肾功能损伤及电解质紊乱；长期卧床存在压疮、深静脉血栓、肺部感染等风险。

-营养与代谢：患者进食困难，需依赖肠内营养，目前血清白蛋白30g/L，存在轻度营养不良。

-心理与社会支持：患者年轻，家属对疾病预后担忧，存在焦虑情绪，对治疗方案及护理措施了解不足。

2.2循证护理问题

结合患者病情及治疗特点，通过护理团队讨论，提出以下核心循证护理问题：

1.?如何有效监测颅内压增高的早期征象，预防脑疝等严重并发症？

2.?抗阿米巴药物（尤其是两性霉素B）的不良反应如何监测与护理？

3.?如何预防长期卧床及侵袭性操作导致的感染、深静脉血栓、压疮等并发症？

4.?高热患者的降温措施及效果评价方法是什么？

5.?患者及家属的心理支持与健康教育策略如何制定？

三、循证依据检索与评价

针对上述问题，检索CochraneLibrary、PubMed、UpToDate、中国知网等数据库，筛选近5年相关指南、系统评价、随机对照试验（RCT）及专家共识，纳入证据等级为A级（系统评价或RCT）或B级（指南或专家共识）的文献，排除低质量研究（非对照研究、样本量＜30例）。

3.1颅内压增高的监测与护理

-证据1：《神经外科颅内压监测指南（2022版）》指出，对于颅内压增高患者，应每2小时观察瞳孔大小、对光反射及意识状态，监测生命体征（血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢提示颅内压进一步升高），必要时采用有创颅内压监测（正常范围0-15mmHg），当颅内压＞20mmHg时需立即干预（证据等级1B）。

-证据2：一项队列研究显示，甘露醇使用期间需记录每小时尿量，监测肾功能（血肌酐、尿素氮）及电解质（血钾、血钠），避免因血容量骤变导致的肾损伤，推荐维持尿量0.5-1mL/kg·h（证据等级