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《困难气道管理指南》

一、困难气道的定义与评估

1.定义

困难气道是指在经过正规训练的麻醉医师管理下，面罩通气或气管插管遇到困难，或两者兼有的一种临床情况。面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中，麻醉医师不能维持患者的SpO?大于90%，或者不能避免或纠正明显的胃胀气。气管插管困难是指在常规喉镜暴露下，经过三次尝试仍不能成功插入气管导管，或插管时间超过10分钟。

2.评估方法

（1）病史采集

详细询问患者的既往麻醉史，了解是否有困难气道的经历，如插管困难、面罩通气困难等。了解患者的呼吸道疾病史，如哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、睡眠呼吸暂停低通综合征（OSAHS）等，这些疾病可能增加气道管理的难度。询问患者的外伤史，特别是头颈部外伤，可能导致气道解剖结构的改变。此外，还应了解患者的年龄、体重、是否有吸烟史等情况。

（2）体格检查

①一般检查：观察患者的体型，肥胖患者颈部脂肪堆积，可能增加面罩通气和气管插管的难度。检查患者的颈部活动度，颈椎活动受限会影响喉镜的操作和气管导管的插入。评估患者的牙齿情况，如牙齿松动、缺牙、暴牙等，可能影响喉镜的置入和视野的暴露。

②气道评估：检查患者的甲颏距离，正常情况下甲颏距离应大于6.5cm，若小于此值，提示可能存在气管插管困难。观察患者的张口度，正常张口度应能容纳三横指，小于两横指时气管插管可能会有困难。评估患者的Mallampati分级，I级可见软腭、咽腭弓、悬雍垂；II级可见软腭、咽腭弓，悬雍垂部分被舌根遮挡；III级仅见软腭；IV级未见软腭。Mallampati分级越高，气管插管的难度越大。

（3）辅助检查

对于一些复杂的患者，可进行影像学检查，如颈部X线、CT或MRI等，以了解气道的解剖结构，评估是否存在气道狭窄、肿物等情况。纤维喉镜检查可以直接观察喉部和气道的情况，对于预测气管插管困难有一定的帮助。

二、困难气道的处理流程

1.术前准备

（1）设备准备

准备齐全各种气道管理设备，包括不同型号的喉镜、气管导管、导丝、管芯、喉罩、纤维支气管镜、可视喉镜等。确保这些设备性能良好，处于备用状态。同时，准备好吸引装置，以防止气道内的分泌物影响操作和通气。

（2）人员准备

参与气道管理的人员应具备熟练的气道管理技能，包括面罩通气、气管插管、喉罩置入等操作。对于可能存在困难气道的患者，应安排有经验的麻醉医师进行气道管理，并做好人员分工，确保在紧急情况下能够迅速、有效地进行处理。

（3）患者准备

向患者及家属充分解释气道管理的过程和可能出现的风险，取得他们的理解和配合。对于清醒患者，可在局部麻醉下进行气道表面麻醉，以减轻插管时的不适和应激反应。

2.非紧急情况下的处理

（1）面罩通气

当预计存在困难气道时，首先应尝试进行面罩通气。选择合适大小的面罩，确保面罩与面部贴合良好。采用双手托下颌法，开放气道，给予纯氧通气。观察胸廓起伏情况和SpO?的变化，评估面罩通气的效果。如果面罩通气困难，可尝试改变患者的体位，如头后仰、肩部垫高，或使用口咽通气道、鼻咽通气道等辅助通气。

（2）气管插管

若面罩通气效果良好，可根据患者的具体情况选择合适的插管方法。对于一般困难气道患者，可先尝试使用可视喉镜进行气管插管。可视喉镜能够提供清晰的喉部视野，提高插管的成功率。如果可视喉镜插管失败，可考虑使用纤维支气管镜引导插管。在纤维支气管镜引导下，将气管导管通过声门插入气管内。在插管过程中，应密切观察患者的生命体征和SpO?的变化。

（3）喉罩置入

当气管插管困难时，喉罩是一种有效的替代通气方法。选择合适大小的喉罩，按照正确的方法将喉罩置入患者的咽喉部。确认喉罩位置正确后，连接呼吸回路进行通气。喉罩置入相对简单，能够迅速建立通气，但在一些情况下，如患者存在反流、误吸风险或需要长时间正压通气时，喉罩可能不是最佳选择。

3.紧急情况下的处理

（1）无法面罩通气且无法气管插管

这是最危急的情况，应立即采取紧急措施，以保证患者的氧供。首先可尝试采用经环甲膜穿刺喷射通气的方法，迅速缓解缺氧状态。使用专用的环甲膜穿刺针或粗针头，经环甲膜穿刺进入气管内，连接喷射通气装置进行通气。同时，应尽快准备进行气管切开或环甲膜切开术，建立确定性气道。

（2）气管插管过程中出现严重并发症

如气管导管误入食管、气道出血、喉头水肿等，应立即拔出气管导管，进行面罩通气或其他通气方法。对于气道出血，可使用吸引器清除血液，保持气道通畅。对于喉头水肿，可给予糖皮质激素等药物进行治疗，必要时进行气管切开。

三、不同类型困难气道的处理

1.肥胖患者的困难气道处理

肥胖患者颈部脂肪堆积，舌体肥大，气道解剖结构改变，增加了气道管理的难度。术前应仔细评估患者的气道情况，可采用超声检查评估颈部气道的解剖结构。在麻醉诱导前，可先进行气道表面麻醉，