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胎盘植入性疾病诊断和处理指南

（2023）汇报人：公众号医路文献学习

目录01.前言02.PAS的高危因素03.PAS的诊断04.PAS的孕期管理策略05.PAS孕妇终止妊娠的时机06.产前PAS严重程度及手术风险的评估07.PAS孕妇的围分娩期管理08.小结

前言PART01

前言自1937年产科医师Irving和病理科医师Hertig等首次报道胎盘植入相关情况后，医学界对其的认识不断深入，目前国际上已统一将其规范化命名为胎盘植入性疾病（PAS）。?根据胎盘绒毛滋养层细胞侵袭的深度可分为：粘连型胎盘植入（PC）：侵入深度为子宫浅肌层。?植入型胎盘植入（PI）：侵入深度为子宫深肌层。?穿透型胎盘植入（PP）：穿透子宫壁全层到达子宫浆膜层，甚至侵入子宫比邻器官。?其中，PI及PP合称为侵入性胎盘植入，患者可能同时出现上述3种状况，诊断时以最严重的类型为准。其他分类：PAS根据植入面积可分为部分性胎盘植入和完全性胎盘植入，不过该分类法目前不常用。

前言PAS的危害：PAS是导致孕期子宫破裂、严重产后出血、产科紧急子宫切除乃至孕产妇死亡的重要原因，因此，对PAS进行早期诊断与管理，对于改善妊娠结局至关重要。?相关指南发布：?2015年，中华医学会围产医学分会、中华医学会妇产科学分会产科学组发布了“胎盘植入诊治指南”。?近年来，国内外在PAS的诊断和处理方面积累了更多临床证据和经验，为此，中华医学会妇产科学分会产科学组联合中国医师协会妇产科分会母胎医学专委会再次制订了“胎盘植入性疾病诊断和处理指南（2023）”。?

PAS的高危因素PART02

专家观点或推荐1PAS的发生率与剖宫产次数、宫腔操作次数相关。剖宫产史伴前置胎盘是PAS最为重要的高危因素（强推荐，证据等级中）。专家观点或推荐

推荐说明PAS发病率自20世纪80年代起全球上升，2019年一项meta分析显示1982-2018年其发病率为0.17%（0.01%~1.1%）。剖宫产史和前置胎盘是PAS的重要高危因素：首次剖宫产者再次妊娠前置胎盘风险（8.7‰）高于阴道分娩者（4.4‰）；1、2、3次剖宫产史者再次妊娠PAS风险OR值分别为2.6、4.9、7.6；国内研究中，11025例剖宫产术后再孕者有1274例胎盘植入，且1次剖宫产史伴前置胎盘者若初次为非临产后紧急剖宫产，再孕胎盘植入风险更高。

推荐说明综合国内外资料，PAS与剖宫产史及其次数、前置胎盘显著相关，其他相关高危因素还包括：既往子宫手术史（子宫内膜或肌层受损），如刮宫术、手取胎盘、产后子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫内膜消融术、子宫动脉栓塞术和子宫肌瘤剔除术；子宫病变或结构畸形：如宫腔粘连、双角子宫和子宫腺肌症等；其他：体外受精-胚胎移植受孕、高龄妊娠和双胎。

推荐说明了解PAS的高危因素，有助于提高产前诊断率，以加强产前监测。值得注意的是，既往有剖宫产史，此次妊娠为子宫前壁的前置胎盘，以往称之为“凶险性前置胎盘”。“凶险性前置胎盘”发生胎盘植入风险高，但只有并发胎盘植入，术中发生严重出血的风险才会明显增加。“凶险性前置胎盘”不等同于PAS，故需要有经验的超声医生进一步诊断或排除，因此为避免混淆，不建议使用“凶险性前置胎盘”的诊断。

专家观点或推荐2早孕期诊断剖宫产瘢痕处妊娠（CSP）的孕妇发生PAS风险高，是孕期出血、子宫破裂及围分娩期子宫切除的高风险人群（强推荐，证据等级低）。

专家观点或推荐

推荐说明有研究表明，CSP和PAS有相似的危险因素，CSP依据孕囊与瘢痕关系可以分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型，CSPⅡ和Ⅲ型病例至中、晚孕期大多会发展为PAS，其发生子宫破裂、产科大出血的风险增加。由于CSP疾病发展过程及CSP期待治疗的预后缺乏大样本研究，因此对于诊断CSP患者，临床上往往早诊断、早终止。然而对于诊断为CSPⅠ型或部分Ⅱ型、有强烈继续妊娠意愿的部分孕妇，在充分知情产前或产后出血、子宫破裂、子宫切除等风险后，在有条件的医疗单位可密切随访，严密监测，以期获得活产儿。

PAS的诊断PART03

专家观点或推荐3产前诊断PAS有利于提供最佳的产科管理，可显著降低PAS孕妇大出血发生率以及孕产妇死亡率（强推荐，证据等级中）。

专家观点或推荐

推荐说明统计资料显示，有1/2~2/3的PAS产前被漏诊，而产前诊断PAS能够有效降低孕产妇死亡率。产前及时诊断并适时转诊至PAS管理经验丰富、具备多学科诊治能力的医院以及术前制订充分预案是改善PAS孕妇围产结局的关键因素。

专家观点或推荐4超声和MRI是产前诊断PAS的主要方法，超声是