医院医保基金使用内部管理制度.docxVIP

第1篇

第一章总则

第一条为加强医院医保基金的管理，确保医保基金的安全、合理、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医保基金的使用和管理，包括住院、门诊、特殊病种等医保待遇的支付。

第三条医保基金的使用和管理应遵循以下原则：

1.合法、合规原则：医保基金的使用必须符合国家法律法规和政策规定。

2.安全、稳健原则：确保医保基金的安全，防止基金流失和风险。

3.公平、公正原则：确保医保待遇的公平性，维护参保人员的合法权益。

4.效率、效益原则：提高医保基金的使用效率，实现医保基金的最大效益。

第二章组织机构与职责

第四条医院成立医保基金管理委员会，负责医保基金的管理和监督工作。

第五条医保基金管理委员会的主要职责：

1.制定医保基金使用管理制度，并组织实施。

2.审核医保基金使用计划，确保基金使用的合理性和合规性。

3.监督医保基金的使用情况，及时发现和纠正违规行为。

4.定期向医院领导汇报医保基金的使用情况，提出改进措施。

第六条医院设立医保基金管理办公室，负责医保基金的日常管理工作。

第七条医保基金管理办公室的主要职责：

1.负责医保基金的接收、审核、支付等工作。

2.建立健全医保基金使用台账，确保账目清晰、准确。

3.定期对医保基金使用情况进行统计分析，为医保基金管理委员会提供决策依据。

4.对医保基金使用过程中出现的问题进行协调和处理。

第三章医保基金使用管理

第八条医保基金的使用必须严格按照国家法律法规和政策规定执行。

第九条医保基金的使用范围包括：

1.参保人员的住院医疗费用；

2.参保人员的门诊医疗费用；

3.参保人员的特殊病种费用；

4.参保人员的其他医保待遇。

第十条医保基金的使用流程：

1.参保人员就医时，医院应核实其医保资格和待遇；

2.医院根据参保人员的病情和医保政策，确定医保基金支付范围和标准；

3.医院将医保基金支付情况录入医保信息系统，并提交医保基金管理办公室审核；

4.医保基金管理办公室审核通过后，将医保基金支付给医院；

5.医院对医保基金的使用情况进行公示，接受社会监督。

第十一条医保基金的使用应当遵循以下规定：

1.医院不得将医保基金用于非医保范围内的费用；

2.医院不得重复报销同一费用；

3.医院不得虚报、冒领医保基金；

4.医院不得擅自调整医保基金支付标准。

第四章监督与检查

第十二条医院应定期对医保基金的使用情况进行自查，发现问题及时整改。

第十三条医保基金管理委员会应定期对医保基金的使用情况进行监督检查，发现问题及时纠正。

第十四条医保基金的使用情况应接受审计机关的审计。

第十五条医院应建立健全医保基金使用监督举报制度，鼓励社会公众对医保基金使用中的违规行为进行举报。

第五章法律责任

第十六条医院违反本制度，造成医保基金损失的，应承担相应的法律责任。

第十七条医院工作人员违反本制度，造成医保基金损失的，应依法承担相应的法律责任。

第十八条参保人员违反医保政策，骗取医保基金的，应依法承担相应的法律责任。

第六章附则

第十九条本制度由医院医保基金管理委员会负责解释。

第二十条本制度自发布之日起施行。

（注：本制度为示例性文本，具体内容应根据实际情况进行调整。）

第2篇

第一章总则

第一条为加强医院医保基金的管理，确保医保基金的安全、合理、有效使用，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院全体医务人员、医保管理人员以及与医保基金使用相关的其他工作人员。

第三条医保基金使用应遵循以下原则：

（一）依法合规原则：严格按照国家法律法规和政策规定使用医保基金；

（二）公开透明原则：医保基金使用情况应公开透明，接受社会监督；

（三）合理使用原则：合理控制医保基金支出，确保医保基金安全；

（四）责任追究原则：对违反本制度的行为，依法依规追究相关责任。

第二章组织机构与职责

第四条医院成立医保基金管理委员会，负责医保基金使用的监督和管理。

第五条医保基金管理委员会的主要职责：

（一）制定医保基金使用管理制度；

（二）审核医保基金使用计划；

（三）监督医保基金使用情况；

（四）处理医保基金使用中的违规行为；

（五）定期向医院领导汇报医保基金使用情况。

第六条医院设立医保基金管理办公室，负责医保基金的具体管理工作。

第七条医保基金管理办公室的主要职责：

（一）制定医保基金使用操作流程；

（二）审核医保基金使用申请；

（三）办理医保基金支付手续；

（四）监督医保基金使用情况；

（五）定期向医保基金管理委