病情评估屈晋春.pptxVIP

病情评估的实施屈晋春

病情评估定义患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动

通过对患者评估全面把握患者基本的现01状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的02诊疗方案提供依据和支持03病情评估的意义

病情评估的范围患者病情评估的重点范围包括但不限于：门诊评估、住院时患者评估、手术前评估（重点范围、手术风险评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等）。尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≧30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者

有对患者病情评估管理制度、操作规程与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等；01实施评估的医务人员具有法定资质；02有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。03三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）病情评估的相关规定

评估的范围及其重点环节门诊：综合评估，准确掌握收住院标准同意需收住院拒绝拒绝诊疗签字病情综合评估无需收住院门诊处方治疗

评估的范围及其重点环节医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字

主管医师对新入院病人第一天首次病情评估（轻重？急缓？）住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后，应及时评估首次上级医师查房对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案进行适宜性核准转科病人：转科前及转科后二、住院病人：评估的范围及其重点环节

手术病人麻醉前、麻醉后手术风险评估、术前、术后病情评估01对应用新的诊疗技术的诊疗效果02病情的阶段小结03出院前的病情评估，如一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天04评估的范围及其重点环节

评估的范围及其重点环节临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属

患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动01对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估02病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知03评估的范围及其重点环节

急诊病人：掌握评分标准后处理1抢救？2留观？3本科治疗（中毒等）？4联系住院？5评估的范围及其重点环节

普通患者：24小时内01急诊患者：1小时内02ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外03评估时限要求

01对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者02病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便03于及时调整治疗方案，以保证患者安全评估时限要求

2多发病？——脑梗死3进展快？——脑出血1常见病？——肺炎5预后差？——恶性肿瘤4死亡率高？——急性心肌梗死确立评估病种的原则

左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。包括：Ｘ线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF），并说明左（右）心室功能障碍程度。心功能评估：实施NYHA心功能分级或6分钟步行试验(二）急性心力衰竭(一）急性心肌梗死AMI危险评分：STEMI危险评分方法或NSTEMI危险评分方法或NSTEMI危险分层TIMI评分GRACE评分特定（单）病种疾病的病情评估

冠状动脉旁路移植术CABG01实施手术前风险评估与术前准备用药，以风险评分5分以上作为判定疑难复杂手术的标准。02EuroSCORE、Tu评分、克里夫兰评分和CARE评分等。其中EuroSCORE是目前使用最为广泛的多因素风险评分模型而CARE评分是适合麻醉医师使用的简便的单因素风险评分模型03特定（单）病种疾病的病情评估

01社区获得性肺炎CAP02到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果03判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ICU标准）04病情严重程度评估（严重指数PSI评分，或CURB-66评分）特定（单）病种疾病的病情评估

PSI评分包括年龄、性别、护理机构人员、肿瘤、肝脏疾病、充血性心力衰竭、脑血管