2025年口腔医院综合诊疗服务及患者隐私保护协议.docxVIP

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

2025年口腔医院综合诊疗服务及患者隐私保护协议

甲方（口腔医院）：

名称：________________

地址：________________

法定代表人：________________

乙方（患者）：

姓名：________________

性别：________________

地址：________________

鉴于甲方是一家提供口腔医疗服务的医院，乙方希望接受甲方提供的综合诊疗服务，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就乙方在甲方医院接受综合诊疗服务及患者隐私保护事宜，达成如下协议：

一、诊疗服务内容

（1）口腔检查；

（2）口腔疾病诊断；

（3）口腔疾病治疗；

（4）口腔保健咨询；

（5）其他与口腔健康相关的服务。

二、诊疗服务期限

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

三、诊疗服务费用

1.乙方同意按照甲方制定的收费标准支付诊疗服务费用。

2.诊疗服务费用支付方式：____（现金、银行转账、医保支付等）。

四、患者隐私保护

1.甲方承诺对乙方在诊疗过程中提供的个人信息予以严格保密，未经乙方同意，不得向任何第三方泄露。

2.甲方在诊疗过程中，应遵守国家有关患者隐私保护的法律、法规和规章，采取必要的技术措施，确保患者隐私安全。

五、诊疗服务责任

1.甲方应按照诊疗规范和操作规程为乙方提供安全、有效的诊疗服务。

2.如因甲方诊疗服务存在过错，导致乙方人身损害或财产损失的，甲方应承担相应的法律责任。

六、违约责任

1.甲方未按照约定提供诊疗服务的，应向乙方支付____元违约金。

2.乙方未按照约定支付诊疗服务费用的，应向甲方支付____元滞纳金。

七、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

甲方（盖章）：

乙方（签字）：

签订日期：____年____月____日