口腔诊所病例管理制度.docxVIP

第1篇

第一章总则

第一条为加强口腔诊所病例管理，确保病例的完整、准确、及时，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合本诊所实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本诊所所有口腔医疗服务，包括门诊、住院、急诊等。

第三条本制度遵循以下原则：

（一）真实性原则：病例记录必须真实、客观、准确；

（二）完整性原则：病例记录应全面、系统，涵盖患者病情、诊疗过程、治疗结果等；

（三）时效性原则：病例记录应及时、连续，确保患者信息完整；

（四）保密性原则：病例记录应严格保密，不得泄露患者隐私。

第二章病例管理职责

第四条诊所负责人负责诊所病例管理的全面工作，确保病例管理制度的有效实施。

第五条医师负责患者诊疗过程中的病例记录，保证病例的真实性、完整性和时效性。

第六条护士负责协助医师进行病例记录，保证病例的准确性和完整性。

第七条行政管理人员负责病例的归档、保管和统计工作。

第八条质控部门负责对病例进行定期检查，确保病例管理制度的落实。

第三章病例记录要求

第九条病例记录应包括以下内容：

（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等；

（二）主诉：患者就诊时的主要症状和体征；

（三）现病史：患者病情发展过程，包括发病时间、地点、原因、症状、治疗经过等；

（四）既往史：患者既往病史、家族病史等；

（五）体格检查：患者全身和口腔检查结果；

（六）辅助检查：相关检查结果，如X光片、实验室检查等；

（七）诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，对患者病情进行诊断；

（八）治疗计划：根据诊断结果，制定治疗方案；

（九）治疗过程：记录患者治疗过程中的病情变化、用药情况、手术情况等；

（十）治疗结果：记录患者治疗后的恢复情况、疗效等；

（十一）出院小结：患者出院时的病情、治疗结果、出院医嘱等。

第十条病例记录应使用规范的医疗术语，文字表达准确、清晰，字体工整。

第十一条病例记录应使用统一的病历模板，包括封面、首页、病程记录、检查报告、治疗记录、出院小结等。

第四章病例归档与保管

第十二条病例归档分为门诊病历、住院病历和急诊病历。

第十三条门诊病历归档要求：

（一）患者就诊时，医师应填写门诊病历；

（二）门诊病历应在患者就诊结束后及时归档；

（三）门诊病历归档后，由行政管理人员进行编号、登记，并妥善保管。

第十四条住院病历归档要求：

（一）患者入院时，医师应填写住院病历；

（二）住院病历应在患者出院后及时归档；

（三）住院病历归档后，由行政管理人员进行编号、登记，并妥善保管。

第十五条急诊病历归档要求：

（一）患者急诊就诊时，医师应填写急诊病历；

（二）急诊病历应在患者离开急诊室后及时归档；

（三）急诊病历归档后，由行政管理人员进行编号、登记，并妥善保管。

第十六条病例保管期限：

（一）门诊病历：自患者就诊之日起至少保存30年；

（二）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；

（三）急诊病历：自患者离开急诊室之日起至少保存30年。

第五章病例查阅与保密

第十七条患者有权查阅本人病历，医师、护士和行政管理人员应予以配合。

第十八条患者死亡或失踪，其家属有权查阅死者病历。

第十九条未经患者或家属同意，任何单位和个人不得查阅、复制、泄露患者病历。

第二十条诊所工作人员应严格遵守病历保密制度，不得泄露患者隐私。

第六章质量控制与监督

第二十一条质控部门应定期对病例进行质量检查，包括病例完整性、准确性、时效性等方面。

第二十二条质控部门应定期对医师、护士和行政管理人员进行病历管理培训，提高其病历管理水平。

第二十三条对违反本制度的行为，应予以纠正，并追究相关人员的责任。

第七章附则

第二十四条本制度由诊所负责人负责解释。

第二十五条本制度自发布之日起施行。

本制度旨在规范口腔诊所病例管理，提高医疗服务质量，保障患者权益。全体工作人员应认真贯彻执行，共同维护口腔诊所的良好形象。

第2篇

一、总则

为加强口腔诊所病历管理，确保病历资料的真实性、完整性、规范性和保密性，提高医疗质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合本诊所实际情况，制定本制度。

二、病历管理原则

1.实事求是原则：病历记录应真实、客观地反映患者的病情、诊疗过程和医疗措施。

2.完整性原则：病历资料应完整无缺，包括患者基本信息、检查结果、诊断、治疗、护理、随访等。

3.规范性原则：病历书写应符合国家有关规范和标准，使用规范的医学术语。

4.保密性原则：病历资料属于患者隐私，应严格保密，不得随意泄露。

三、病历分类及内容

1.分类

口腔诊所病历分为以下几类：

（1）门诊病历：包括初诊病历、复诊病历、预约病历等。