医保制度管理制度.docxVIP

第1篇

一、总则

第一条为了规范医疗保险（以下简称医保）的管理工作，保障参保人员的合法权益，提高医保基金的使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合我国实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于参加医保的所有单位、个人以及医保服务机构。

第三条医保管理应当遵循以下原则：

（一）公平、公正、公开原则；

（二）保障基本医疗需求，兼顾经济社会发展水平原则；

（三）保障与激励并重原则；

（四）规范管理、高效运行原则。

二、医保基金管理

第四条医保基金由政府财政补贴、单位和个人缴费构成。

第五条医保基金实行分级管理，分为中央医保基金和地方医保基金。

第六条医保基金的管理和使用应当符合以下要求：

（一）专款专用，不得挪作他用；

（二）收支平衡，不得超支；

（三）定期审计，确保基金安全；

（四）公开透明，接受社会监督。

第七条医保基金的管理机构应当建立健全以下制度：

（一）基金预算制度；

（二）基金支付制度；

（三）基金监督制度；

（四）基金信息公开制度。

第八条医保基金的使用应当遵循以下原则：

（一）按照国家和地方的医保政策执行；

（二）优先保障参保人员的合理医疗需求；

（三）控制医疗费用不合理增长；

（四）提高医保基金使用效率。

三、参保人员管理

第九条参保人员应当符合以下条件：

（一）具有我国国籍；

（二）依法参加医保；

（三）按照规定缴纳医保费用。

第十条参保人员应当向医保管理机构提供以下资料：

（一）身份证；

（二）户口簿；

（三）就业或参保证明；

（四）其他相关资料。

第十一条参保人员有下列情形之一的，医保管理机构应当停止其医保待遇：

（一）中断参保缴费；

（二）丧失参保资格；

（三）死亡；

（四）其他法定情形。

第十二条参保人员享有以下权利：

（一）按照规定享受医保待遇；

（二）查询医保个人账户信息；

（三）监督医保基金的使用；

（四）对医保管理机构的服务提出意见和建议。

第十三条参保人员应当履行以下义务：

（一）按时足额缴纳医保费用；

（二）如实提供个人资料；

（三）遵守医保政策和规定；

（四）合理使用医保基金。

四、医保服务机构管理

第十四条医保服务机构应当具备以下条件：

（一）依法取得医疗机构执业许可证；

（二）具有健全的医疗服务质量和安全管理制度；

（三）具备医保业务服务能力；

（四）遵守医保政策和规定。

第十五条医保服务机构应当与医保管理机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。

第十六条医保服务机构应当履行以下义务：

（一）按照医保政策和规定提供医疗服务；

（二）及时结算医保费用；

（三）如实报告医疗服务情况；

（四）配合医保管理机构开展监督检查。

第十七条医保服务机构有下列情形之一的，医保管理机构可以暂停或终止其医保服务协议：

（一）违反医保政策和规定；

（二）服务质量不达标；

（三）发生重大医疗事故；

（四）其他法定情形。

五、监督与责任

第十八条医保管理机构应当建立健全医保监督制度，对医保基金的使用、参保人员的待遇享受、医保服务机构的服务质量等进行监督检查。

第十九条医保管理机构应当对以下行为进行查处：

（一）骗取医保基金；

（二）侵占、挪用医保基金；

（三）虚报冒领医保待遇；

（四）违反医保政策和规定的行为。

第二十条医保管理机构工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

六、附则

第二十一条本制度自发布之日起施行。

第二十二条本制度由医保管理机构负责解释。

第二十三条本制度未尽事宜，按照国家有关法律法规执行。

注：本制度内容仅供参考，具体执行时请以当地医保政策为准。

第2篇

一、引言

医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，对于减轻群众医疗负担、提高人民健康水平具有重要意义。为规范医保基金管理，确保医保制度健康运行，根据国家有关法律法规和政策，结合本地区实际情况，制定本医保制度管理制度。

二、管理制度总体要求

1.坚持以人为本，保障参保人员基本医疗需求。

2.坚持公平合理，确保医保基金安全高效运行。

3.坚持依法行政，加强医保基金监管。

4.坚持改革创新，完善医保制度。

三、医保基金管理

1.基金筹集

（1）参加医疗保险的人员按照国家规定缴纳医疗保险费。

（2）用人单位按照国家规定缴纳医疗保险费。

（3）政府给予适当的补贴。

2.基金支付

（1）参保人员在定点医疗机构就医，按照医保政策规定支付费用。

（2）参保人员住院、门诊特殊病种等医疗费用，按照医保政策规定报销。

（3）参保人员因病需要转诊、异地就医的，按照医保政策规定办理手续。

3.基金监管

（1）加强对医保基金的审计、检查，确保基金安全。

（2）对违规使用医保基金的行为，依法进行处理。

（3）