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病历书写与管理基本规范2025年版

病历书写与管理是医疗工作中的重要环节，它不仅记录了患者的病情、诊断、治疗过程等信息，更是医疗质量和医疗安全的重要保障。《》在总结以往经验的基础上，结合医疗行业的发展和新的需求，对病历书写与管理做出了更为详细和科学的规定。

病历书写的基本要求

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这是病历书写的基本原则，贯穿于病历书写的全过程。客观要求病历内容必须是医生通过检查、观察等手段所获得的真实情况，不能主观臆断；真实强调病历所记录的信息要与实际情况相符，不得虚假记载；准确要求病历中的各项数据、诊断等内容要精确无误；及时要求病历书写要在规定的时间内完成，不能拖延；完整要求病历涵盖患者从就诊到出院的所有相关信息，不能有遗漏；规范要求病历书写要符合统一的格式和标准。

病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。这是对病历书写工具的规定，目的是保证病历的耐久性和可读性。

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。这既体现了中文作为官方语言在病历书写中的主导地位，又考虑到了医学领域中一些国际通用的外文术语的使用。

病历书写还应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。这有助于提高病历的质量和可读性，方便医护人员之间的沟通和交流。

门（急）诊病历书写内容及要求

门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。这部分内容是患者的基本信息，对于准确识别患者和了解患者的基本情况非常重要。

门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。现病史是对患者当前疾病发生、发展过程的详细描述，对于明确诊断和制定治疗方案具有重要意义。既往史则记录了患者过去的健康状况，有助于医生全面了解患者的身体情况。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。复诊病历记录重点在于记录患者病情的变化和治疗效果，以便医生及时调整治疗方案。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。这是因为急诊患者病情往往比较危急，准确记录就诊时间对于评估患者的病情发展和治疗时机非常关键。

住院病历书写内容及要求

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录的要求及内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，其要求及内容基本同入院记录，但应当注明本次入院前最后一次出院时间、出院诊断、出院后诊疗经过及疗效等。

病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录是病历的核心部分，它反映了医生对患者病情的观察和处理过程，对于总结治疗经验和提高医疗质量具有重要作用。

手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。这些同意书体现了患者的知情同意权，是医疗活动中保障患者合法权益的重要措施。

病危（重）通知书是指因患者病情危、重时