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城市医保知识培训课件
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目录
01
医保基础知识
02
医保政策解读
03
医保操作流程
04
医保违规案例分析
05
医保信息化建设
06
医保未来发展趋势
医保基础知识
章节副标题
01
医保的定义和作用
医保定义
医疗保险,保障健康费用
医保作用
减轻医疗费用负担
医保的覆盖范围
01
02
基本医疗服务
涵盖门诊、住院、大病等
特殊人群保障
儿童、老人、残疾人享优惠政策
03
补充医疗保险
为基本医保外费用提供额外保障
参保人员资格
在职职工及退休人员,单位缴纳医保费用。
职工参保资格
城乡居民,无职工医保,按规定缴纳居民医保费用。
居民参保资格
医保政策解读
章节副标题
02
医保缴费标准
2024年个人缴400元,财政补670元。
居民医保缴费
2025年医保缴费全年6381.28元。
灵活就业人员
医保待遇和报销比例
职工医保待遇
职工门诊报销提高,住院有封顶线
居民医保待遇
居民门诊可报销,住院分段报销
特殊人群医保政策
提高报销限额及比例,专注重大疾病保障。
大病报销提升
全额或定额资助参保,减轻经济负担。
特困低保资助
医保操作流程
章节副标题
03
医保卡的申领和使用
前往社保局申请,提交资料,审核通过后领取医保卡。
申领流程
01
就医时出示医保卡,结算时享受医保待遇,可用于报销医疗费用。
使用方法
02
医保报销流程
收集医疗费用发票、诊断证明等必要材料。
准备报销材料
将材料提交至医保机构,填写报销申请表。
提交报销申请
异地就医结算方法
通过线上线下途径办理异地就医备案
先备案
入院出院时出示医保凭证结算
持码卡就医
选择跨省联网定点医疗机构就医
选定点
01
02
03
医保违规案例分析
章节副标题
04
常见违规行为
如高价项目低价靠高收,多收耗材费用等。
超标准收费
对同一项目多次收费,或将一个项目分解为多个项目收费。
重复与分解收费
违规后果及处罚
01
追回违规基金
违规使用医保基金需全额追回。
02
暂停医保结算
视情节暂停违规者医保费用联网结算。
03
移送司法机关
涉嫌犯罪者将移送司法机关,追究刑事责任。
防范措施和建议
01
加强监管力度
加大对医保使用的监管,确保医保资金不被滥用。
02
提升法律意识
普及医保法律知识,增强参保人员及医疗机构的法律意识。
医保信息化建设
章节副标题
05
电子医保卡的应用
电子医保卡实现线上挂号、缴费,减少排队,提升就医效率。
便捷就医服务
持卡人可随时查询医保账户余额、消费记录,增强透明度。
医保信息查询
医保信息系统的功能
管理单位个人投保档案及缴费
参保管理功能
实现门诊住院等费用结算
费用结算功能
实时监控医疗费用及基金运作
基金监管功能
信息安全与隐私保护
识别泄露、黑客及内部威胁,评估风险等级
风险识别评估
采用脱敏匿名手段,保护数据隐私安全
脱敏匿名技术
建立健全应急机制,确保快速响应恢复
应急响应机制
医保未来发展趋势
章节副标题
06
医保制度的改革方向
推广DRG/DIP支付,优化医疗资源配置。
支付方式升级
利用AI大数据,实现智能化精细化管理。
基金监管强化
医保与互联网+的结合
推广医保电子凭证,实现线上购药、复诊支付等功能。
线上医保服务
扩大医保移动支付范围,提升结算效率,便捷群众就医。
医保移动支付
医保服务的创新模式
利用APP、公众号等线上平台,实现医保业务远程办理,提高服务效率。
线上服务平台
01
运用大数据、AI技术,实时监控医保基金使用,保障资金安全。
智慧监控系统
02
谢谢
THANKYOU
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