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用药安全隐患报告表.docVIP

用药安全隐患报告表.doc

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    用药安全隐患报告表

    报告人

    职称

    联系电话

    报告日期

    年月日

    所在部门

    所在岗位

    口临床药学口调剂口处方/医嘱审核口制剂/PIVAS口质量控制口药库

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    药品

    信息

    药品名称

    通用名

    剂型

    包装规格

    数量

    批号

    生产厂家

    病人信息

    姓名

    年龄

    岁

    性别

    联系方式

    就诊科室

    处方号/病历号

    诊断

    事件发生日期

    事件发生场所及环节

    事件经过

    （简述）

    隐患分析

    改进建议

    事件类别

    口药品口信息口医疗口护理口流程口其他

    备注

    注:本表可用于医疗机构药学部门各岗位人员主动监测和报告用药安全隐患;这有利于及时采取措施进行改进和发布警示信息,

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