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2024中国类风湿关节炎诊疗指南解读

一、引言

类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，严重影响患者的生活质量和身体健康。其发病高峰年龄为45-60岁，但可发生于任何年龄。流行病学调查显示，RA的全球发病率为0.5%-1%，我国大陆地区发病率为0.42%，据此估测，我国目前有RA患者超过500万人，男女患病比率约为1:4。虽然RA的病因与发病机制目前尚未完全阐明，但已明确其基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐造成关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。它是一种高致残性疾病，是造成我国人群残疾的重要原因，且随着病程延长，RA患者的残疾率不断上升。除此之外，RA亦可并发肺部和心脑血管疾病、骨质疏松及恶性肿瘤等，不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，亦给其家庭和社会带来巨大的经济负担。因此，规范RA的诊疗至关重要。2024年，相关权威机构发布了新版《中国类风湿关节炎诊疗指南》，对RA的诊疗提供了更全面、更科学的指导。

二、指南形成方法

2.1参考标准与规范

本指南的更新方法主要参考国际指南更新手册、2014年世界卫生组织发布的《世界卫生组织指南制定手册》、2022年中华医学会发布的《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版）》，并参考卫生保健实践指南的报告规范和指南更新的报告清单进行撰写。严格遵循这些标准和规范，旨在确保指南的科学性、可靠性和实用性，使临床医生能够依据指南做出准确的诊疗决策。

2.2指南使用者与应用目标人群

本指南供风湿免疫科医师、骨科医师、全科医师、临床药师、影像诊断医师及与RA诊疗和管理相关的专业人员使用。其推荐意见的应用目标人群为RA患者。明确指南的使用者和应用目标人群，有助于针对性地传播和应用指南，提高RA的整体诊疗水平。

2.3临床问题的遴选和确定

基于《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》的临床问题，邀请67位专家，重新进行问题收集和扩展。专家们凭借丰富的临床经验和专业知识，对RA诊疗过程中遇到的各种问题进行梳理和分析。经过专家组的深入讨论，最终选出本指南拟解决的10个临床问题，这些问题涵盖了RA的诊断、治疗、监测、并发症防治等多个关键领域，具有很强的针对性和临床指导意义。

2.4证据的评价与分级

证据评价组运用系统评价偏倚风险评价工具对纳入的系统评价、Meta分析和网状Meta分析进行偏倚风险评价。针对不同类型的研究，使用相应的评价工具，如Cochrane偏倚风险评价工具(ROB）针对随机对照试验研究，诊断准确性研究的质量评价工具(QUADAS-2）针对诊断准确性试验研究，纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）针对观察性研究等。评价过程由两人独立完成，若存在分歧，则共同讨论或咨询第三方解决。使用推荐意见分级的评估、制订及评价方法对证据体和推荐意见进行分级。证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）四个等级，推荐强度分为强（1）和弱（2）两级。高等级的证据质量意味着对观察值接近真实值非常有把握，而强推荐强度则明确显示干预措施利大于弊或弊大于利。通过严谨的证据评价与分级，为指南的推荐意见提供了坚实的科学依据，使临床医生能够清晰地了解各项推荐的可靠性和适用性。

三、指南推荐意见

3.1RA的诊断

3.1.1综合诊断原则

RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师应结合患者的临床表现、实验室检查、影像学检查做出诊断(1A)。RA患者常见的临床表现为对称性、多关节肿胀、疼痛、晨僵，且症状常持续至少6周。晨僵是RA的典型症状之一，患者晨起后关节僵硬、活动受限，持续时间往往超过1小时，活动后症状可逐渐缓解。实验室检查方面，类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗-CCP抗体）、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等指标具有重要的诊断价值。RF和抗-CCP抗体是RA的特异性抗体，阳性率较高，尤其是抗-CCP抗体，对RA的早期诊断具有较高的敏感性和特异性。ESR和CRP则是反映炎症活动程度的指标，在RA患者中常明显升高。影像学检查如X线、超声、磁共振成像（MRI）等可辅助诊断，能发现关节的早期病变，如滑膜炎、骨侵蚀等。

3.1.2分类标准参考

建议参照1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准进行诊断(2B）。1987年ACR发布的RA分类标准主要基于典型的临床症状和体征，如关节肿胀、疼痛、畸形等，对识别早期RA有一定的局限性。而2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准引入了评分系统，更强调早期诊断，能在出现滑膜炎的炎性关节病中筛选出早期RA。该标准从关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物四个方面进行评分，总分≥6分