非计划性拔除鼻肠管事件的根本原因分析.docxVIP

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2025-08-19 发布于海南
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非计划性拔除鼻肠管事件的根本原因分析

在许多医院发生的护理不良事件中,非计划性拔管仅次于用药错误而占据第2位。我院对于非计划性拔管的预防措施是勤观察、勤固定、勤交班、勤宣教,护士均知晓且能遵照执行。根本原因分析法是(rootcauseanalysis,RCA)是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将重点放在整个系统及过程的改善方面,而非仅限于个人执行上的检讨。近年来,国外医疗界已经熟练地将RCA运用于探讨病人术后结果、跌倒、检验报告的延误,国内也在逐步将此方法运用于对于不良事件的管理中,但介绍实际案例分析过程的文献较少。现将RCA在非计划性拔除鼻肠管事件中的应用体会报告如下