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终末病历质控要点

一、核心要点

1.病历完整性

必须包含的部分：

病案首页、入院记录、病程记录（首次病程、日常病程、上级查房记录等）、手术相关记录（手术同意书、麻醉记录、手术记录）、知情同意书、辅助检查报告单、医嘱单、出院记录等。

关键缺失项：手术记录未在24小时内完成、知情同意书缺失、主要诊断编码错误等直接扣分甚至判定为丙级病历。

特殊要求：

死亡病历需包含死亡讨论记录，且需在死亡后一周内完成。

手术病历需有术前讨论记录、术后首次病程记录及术后三天连续记录。

2.时间合规性

关键时间节点：

入院记录：24小时内完成。

首次病程记录：8小时内完成。

手术记录：术后24小时内完成。

抢救记录：抢