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(2025年)血液透析的抗凝技术及护理-课件

血液透析概述

血液透析是终末期肾病患者肾脏替代治疗的重要方式之一。它通过将患者的血液引出体外，经过透析器的半透膜，清除血液中的代谢废物、多余水分和纠正电解质及酸碱平衡紊乱。在血液透析过程中，为了防止血液在体外循环管路和透析器中凝固，保证透析的顺利进行，抗凝技术起着至关重要的作用。

血液透析中凝血的危害

1.影响透析效果：血液凝固会导致透析器和管路的血流阻力增加，血流量下降，从而影响溶质的清除效率，降低透析质量。例如，当透析器内出现凝血块时，有效透析面积减少，尿素、肌酐等小分子毒素的清除率会明显下降。

2.增加治疗成本：一旦发生严重凝血，需要更换透析器和管路，这不仅增加了医疗耗材的使用量，还会延长透析治疗时间，增加患者的经济负担。

3.增加患者风险：凝血过程中可能会激活血小板和凝血因子，导致血栓形成，增加患者发生心血管事件的风险。此外，频繁更换透析器和管路还会增加患者感染的机会。

常用抗凝技术

普通肝素抗凝

1.作用机制：普通肝素是一种带负电荷的酸性黏多糖，它可以与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，使AT-Ⅲ的构象发生改变，从而增强其对凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa的抑制作用，达到抗凝的目的。

2.使用方法

首剂：一般在透析开始前，通过动脉端管路给予首剂肝素，剂量为0.3-0.5mg/kg。例如，对于体重60kg的患者，首剂肝素用量约为18-30mg。

追加剂量：在透析过程中，需要持续追加肝素以维持抗凝效果。追加剂量一般为5-10mg/h，可根据患者的凝血状态和透析时间进行调整。

结束前停用：在透析结束前30-60分钟停止追加肝素，以减少透析后出血的风险。

3.监测指标

活化部分凝血活酶时间（APTT）：透析过程中，应维持APTT在正常对照值的1.5-2倍。例如，正常APTT为30-45秒，透析时应将APTT控制在45-90秒。

凝血酶原时间（PT）：一般要求PT延长至正常对照值的1.2-1.5倍。

4.优缺点

优点：普通肝素价格便宜，抗凝效果确切，起效快，半衰期短，停药后作用迅速消失。

缺点：容易引起出血并发症，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等；长期使用还可能导致血小板减少、骨质疏松等不良反应。

低分子肝素抗凝

1.作用机制：低分子肝素是由普通肝素经过化学裂解或酶解后得到的片段，它主要通过抑制凝血因子Ⅹa的活性来发挥抗凝作用。与普通肝素相比，低分子肝素对凝血因子Ⅱa的抑制作用较弱。

2.使用方法

单次给药：一般在透析开始前，通过静脉注射给予低分子肝素，剂量为50-100U/kg。例如，对于体重60kg的患者，低分子肝素用量约为3000-6000U。

无需追加：低分子肝素的半衰期较长，一般一次给药即可维持整个透析过程的抗凝效果，无需在透析过程中追加。

3.监测指标：低分子肝素主要监测抗Ⅹa因子活性，透析过程中应维持抗Ⅹa因子活性在0.3-0.6U/ml。

4.优缺点

优点：出血并发症相对较少，对血小板功能的影响较小，生物利用度高，半衰期长，使用方便。

缺点：价格相对较高，一旦发生出血，鱼精蛋白只能部分中和其抗凝作用。

局部枸橼酸抗凝

1.作用机制：枸橼酸可以与血液中的钙离子结合，形成不易解离的枸橼酸钙，从而降低血液中游离钙离子的浓度，抑制凝血过程。在局部枸橼酸抗凝中，通过在透析器动脉端输入枸橼酸溶液，在静脉端补充钙离子，使体外循环管路和透析器内的血液处于低钙状态，而体内的血钙水平保持正常。

2.使用方法

枸橼酸溶液输入：一般采用4%枸橼酸钠溶液，以100-200ml/h的速度在透析器动脉端持续输入。

钙离子补充：在透析器静脉端以适当的速度补充钙剂，如10%葡萄糖酸钙溶液，以维持体内血钙水平正常。

3.监测指标

离子钙：透析过程中，应维持体外循环管路中的离子钙浓度在0.25-0.35mmol/L，体内离子钙浓度在1.1-1.3mmol/L。

酸碱平衡：密切监测患者的血气分析，防止发生代谢性碱中毒。

4.优缺点

优点：局部枸橼酸抗凝不影响患者体内的凝血功能，出血风险低，尤其适用于有出血倾向的患者。

缺点：操作复杂，需要严格监测离子钙和酸碱平衡，容易导致代谢性碱中毒和低钙血症等并发症。

无肝素透析

1.适用人群：无肝素透析适用于有明显出血倾向、近期有外科手术史、凝血功能障碍等患者。

2.操作方法

预冲：在透析开始前，用含肝素的生理盐水（一般为100-200mg/L）预冲透析器和管路，保留15-30分钟后，用生理盐水冲洗干净。

增加血流量：透析过程中，应将血流量提高至250-300ml/min，以减少血液在体外循环管路和透析器中的停留时间。

定期生理盐水冲洗：每隔15-30分钟用1