手术记录( 后路减压,神经根松解,L3,4间盘髓核摘除,椎弓根系统内.pptx

手术记录(后路减压,神经根松解,L3,4间盘髓核摘除,椎弓根系统内汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.主诉及现病史

3.体格检查

4.影像学检查

5.诊断

6.手术指征

7.手术方式

8.手术过程

9.手术操作

01患者基本信息

姓名患者姓名患者姓名：张三，男，35岁。年龄患者年龄：35岁，身高175cm，体重70kg。

年龄年龄特征年龄范围：20-40岁，占总人群的40%。年龄分布年龄段：30-35岁人群最多，占35%。年龄趋势逐年增长：近五年，25-30岁年龄段人群增长5%，其他年龄段增长稳定。

性别性别比例男性占比：男性患者占65%，女性患者占35%。性别差异疾病风险：男性患者中疾病发生率为女性的1.5倍。性别趋势年龄增长：随着年龄增长，男性患者比例逐年上升，45岁以上男性患者占比达到75%。

02主诉及现病史

主诉症状描述患者主诉：腰痛伴左下肢放射痛3个月，疼痛程度为中度至重度。疼痛特点疼痛性质：疼痛呈间歇性，活动后加剧，休息后减轻，夜间尤为明显。疼痛影响疼痛影响：疼痛已影响患者正常工作和生活，无法长时间站立或行走。

现病史疼痛起始疼痛起始于3个月前，无明显诱因，起初为轻微腰痛。疼痛发展疼痛逐渐加重，伴随左下肢放射痛，影响睡眠，夜间疼痛加剧。疼痛加重近1周疼痛明显加重，站立和行走时疼痛难忍，影响日常活动能力。

03体格检查

神经系统检查感觉障碍患者左侧小腿和足部感觉减退，麻木感明显，痛觉和触觉降低约50%。肌肉力量左侧小腿肌肉力量下降，肌力评定3级，较右侧降低约1级。神经反射膝腱反射减弱，踝腱反射消失，提示L4-L5神经根受压严重。

脊柱检查活动受限患者腰部活动受限，前屈、后伸、旋转活动各减少约20度，影响日常活动。压痛点L4-L5棘突压痛明显，按压时患者疼痛加剧，提示椎间盘突出可能。肌肉紧张椎旁肌肉紧张，触诊时可感觉到肌肉僵硬，局部有硬结，提示炎症反应。

其他相关检查血常规血常规检查显示轻度贫血，血红蛋白水平低于正常值10g/L。生化指标生化指标中，血沉和C反应蛋白升高，提示有炎症反应，分别为15mm/h和30mg/L。免疫学检查免疫学检查结果正常，排除自身免疫性疾病引起的症状。

04影像学检查

X射线片椎间隙X射线片显示L4-L5椎间隙变窄，椎间隙高度降低约3mm。椎体形态L4椎体后缘骨质增生，L5椎体前缘轻度滑脱，滑脱距离约2mm。椎间盘L4-L5椎间盘边缘模糊，提示椎间盘退变，可能存在椎间盘突出。

CT检查椎间盘突出CT检查发现L4-L5椎间盘向后突出，突出物最大直径约8mm，压迫硬膜囊和神经根。椎管狭窄L4-L5椎管狭窄，狭窄段直径约10mm，与正常值相比缩小约20%。骨质增生椎体边缘骨质增生明显，椎间孔狭窄，导致神经根受压，符合椎间盘突出综合征表现。

MRI检查椎间盘变性MRI显示L4-L5椎间盘信号异常，提示椎间盘变性，髓核信号减弱，纤维环信号增强。神经根受压神经根受压严重，T2加权像可见神经根周围水肿，信号增高，直径约7mm。硬膜囊受压硬膜囊受压变形，信号减低，受压部分长度约5mm，提示存在脊髓受压。

05诊断

初步诊断诊断依据根据患者的症状、体征、影像学检查结果，初步诊断为L4-L5椎间盘突出伴神经根受压。诊断依据X射线片显示椎间隙变窄，CT检查证实椎间盘突出，MRI显示神经根受压和硬膜囊变形。诊断依据结合患者的临床表现和影像学检查，排除其他可能性，确诊为L4-L5椎间盘突出综合征。

鉴别诊断排除疾病需排除腰椎结核、腰椎肿瘤、强直性脊柱炎等疾病，排除结果为阴性。鉴别诊断与腰椎间盘退行性变进行鉴别，MRI检查显示椎间盘变性明显，排除退行性变。其他疾病还需排除腰椎滑脱、腰椎不稳等疾病，通过影像学检查和临床表现综合判断。

06手术指征

手术必要性症状严重患者腰痛伴左下肢放射痛严重，影响日常生活和工作，疼痛评分超过7分。保守治疗无效经过3个月的保守治疗，包括药物治疗、物理治疗和康复训练，症状无明显改善。神经受压明显影像学检查显示神经根受压明显，可能导致长期神经功能障碍，需手术治疗。

手术风险及注意事项手术风险手术风险包括感染、出血、神经损伤、硬脊膜损伤等，风险发生率为5-10%。麻醉风险麻醉风险涉及呼吸抑制、血压波动等，需选择合适的麻醉方式，风险发生率为1-2%。术后注意事项术后需卧床休息，避免剧烈活动，注意伤口护理，预防并发症，如疼痛、肿胀等。

07手术方式

手术方案手术方法采用后路减压、神经根松解、L3-L4间盘髓核摘除术，手术切口长约5cm。减压目标手术旨在彻底减压L4神经根，解除神经根受压，恢复神经功能。固定方式术后采用椎弓根系统内固定，确保椎体稳定，促进术后恢复。

麻醉方式麻醉选择根据患者情况，选择全身麻醉，确保手术过程中患者舒适和安全。麻醉效果麻醉效果