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脾破裂护理查房

查房流程汇报病例护理查房相关知识

男，26岁主诉：外伤后胸腹部疼痛不适伴呼吸困难两小时现病史：患者于两小时前不慎发生车祸，致胸部、腹部受伤。伤后即感伤处疼痛，程度剧烈，呈刀割样难以忍受，不向肩部及腰背部放射，伴呼吸困难，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无呕血、黑便，无里急后重感。伤后在十堰市西菀医院行肝胆脾B超检查示：1.脾破裂2.腹腔积液。未行处理，急到我院，门诊以：“1.腹痛待查：脾破裂2.肋骨骨折3.创伤性湿肺。”收住我科。病史汇报

010203生命体征：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压132/89mmHg入院体检：胸廓无畸形。挤压征阳性，胸背部按压疼痛，皮肤无破溃。腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛明显，肝脾肋下未及，未扪及明显包块，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。四肢活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。体格检查

辅助检查全腹部CT检查示：脾破裂并腹腔积液（血）。胸部CT检查示：1.左侧第10-11后肋骨折。2.右肺纤维化病灶。3.双侧胸腔少量积液。?心电图示：窦性心律实验室检查：血常规：白细胞16.47（正常值：）血生化：总蛋白57.9（正常值：65-85）白蛋白30.5（正常值：45-55）

于2013-5-29-19:30在全麻下行“脾脏切除术”，于22:45返回病房，胃管流出白色液体2ml，腹腔引流管引流出淡红色血性液体5ml，尿管引流出淡色尿液400ml。行胸带外固定。给予抗炎，补液，止血，对症支持治疗。今日术后第8天，伤口敷料清洁干燥，胃管，尿管，腹腔引流管已拔除。

营养失调：低于机体需要量与术后禁食，手术创伤组织修复需要量增加有关01疼痛与伤口疼痛、肋骨骨折有关02活动无耐力与手术创伤有关03清理呼吸道低效与切口疼痛有关04潜在并发症：出血、感染、创伤性湿肺、血栓05焦虑与意外创伤所致的疼痛，担心预后有关06护理问题

术前护理交叉配血试验留置胃管、导尿管行急诊手术严格观察生命体征迅速补充血容量护理措施

禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。ADBC待患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况。护理措施：营养失调：低于机体需要量

生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。01若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的运行效果，必要时遵医嘱使用止痛药物。03做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。02使用胸带外固定，定时更换毛巾，保持皮肤清洁干燥。04护理措施：疼痛：与手术创伤有关

护理措施：给予营养支持02加强生活护理01根据病人的情况，协助病人进行床上活动，室内活动。03活动无耐力：与手术创伤有关

鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。必要时，遵医嘱给予雾化吸入。可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。护理措施：清理呼吸道低效：与切口疼痛有关

护理要点：术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率120次/min，应及时报告医生。保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生。潜在并发症：出血

做好基础护理，加强营养支持。术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能。保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通畅。观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。遵医嘱使用抗生素。护理措施：潜在并发症：感染

鼓励患者有效咳嗽，雾化吸入4-6次/天。01控制输液速度，注意患者尿量的变化，保持出入平衡。02护理要点：潜在并发症：创伤性湿肺

遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500×109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。术后早期活动四肢关节。术后6小时后协助病人翻身，每2小时一次。观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。护理要点：潜在并发症：血栓

STEP1STEP2STEP3做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持，增强其战胜疾