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国家孕产妇死亡个案报告表
本例为：①孕妇死亡②产妇死亡
孕产妇姓名身份证号死亡时间年月日时家属联系电话
户籍地址省市区（县）
现居住地省市区（县）已在该区（县）居住年月
常住地址省市区（县）（注：仅在现居住区（县）居住未满6个月者填写）
1.年龄：
2.民族：①汉族②少数民族（请选择）
3.孕次（含本次）：①1次②2次③3次④≥4次
4.产次（如本次妊娠已分娩，则含本次）：①0次②1次③2次④3次⑤≥4次
5.末次月经日期：年月日
6.产前检查：①无②有（初检孕周；产检次数；最后一次产前检查医疗卫生机构名称）
7.死亡地点：
①医院（名称；等级；所在地省市区县）
是否转自其它医院：⑴是（医院名称；等级；所在地省市区县）⑵否
该医院是否为首诊医院：⑴是⑵否（首诊医院名称；等级；所在地省市区县）
②村卫生室③家中④途中⑤其他（请注明）
8.初步判定的致死原因：①产科出血②妊娠期高血压疾病③内科合并症（请注明）④羊水栓塞
⑤其它（请注明）
第9-11条目仅产妇死亡填写
9.分娩时间：年月日___时
10.分娩地点：
①医院（名称；等级；所在地省市区县）
②村卫生室③家中④途中⑤其他（请注明）
11.分娩方式：①阴道自然分娩②阴道手术产③剖宫产
第12-13条目仅跨省死亡填写
12.死亡发生地所在省（区、市）关于孕产妇死亡情况的说明
13.孕产妇常住地所在省（区、市）关于死亡情况的说明
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