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《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2024版）》解读

一、指南修订背景与核心价值

1.1修订必要性

慢性鼻窦炎（chronicrhinosinusitis,CRS）作为耳鼻咽喉头颈外科常见疾病，我国流行病学调查显示其总体患病率约为8%（4.8%~9.7%），虽低于欧美国家（11%~12%），但因其高复发率、多共病性及显著影响生活质量的特点，已成为重要的公共卫生问题。随着近年CRS发病机制研究的突破（如单细胞测序技术揭示免疫病理特征）、生物制剂的临床应用以及儿童CRS诊疗需求的凸显，2018版指南已难以满足临床实践需求。

新版指南由《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编辑委员会鼻科组联合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组制定，基于循证医学原则，对临床关注的诊断标准、治疗策略及儿童CRS管理等问题进行更新，尤其强调免疫病理分型与精准治疗的结合。

1.2核心更新要点

与2018版相比，2024版指南的核心变化体现在：

1.?分型标准细化：新增免疫病理学分型，明确嗜酸粒细胞性与非嗜酸粒细胞性CRS的参考界定标准，并引入T细胞因子表达分型（T1、T2、T3型）。

2.?诊断流程优化：推荐无创2型炎症判定方法（如血清IgE检测），强调过敏原检查的常规化。

3.?治疗策略升级：生物制剂（如司普奇拜单抗）纳入CRSwNP治疗推荐，手术方式分为功能术式与扩大切除术式，明确不同炎症类型的术式选择原则。

4.?儿童CRS单列：针对儿童生理特点，制定专属药物与手术治疗规范，避免过度医疗。

二、疾病定义与分类体系

2.1疾病定义

CRS定义为鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病，病程持续超过12周。诊断需同时满足以下条件：

1.?具备2种及以上症状（鼻塞、流脓涕、嗅觉减退/丧失、头面部胀痛），其中前两者为必备症状；

2.?鼻内镜检查见中鼻道或嗅裂黏脓性分泌物、黏膜充血水肿或息肉形成；

3.?鼻窦CT显示窦口鼻道复合体及鼻窦炎性病变。

2.2临床与免疫病理分型

2.2.1临床分型

-慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）：黏膜增厚为主，无肉眼可见息肉。

-慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）：中鼻道或嗅裂可见息肉样病变，常伴2型炎症特征。

2.2.2免疫病理分型

1.?嗜酸粒细胞性CRS：界定标准存在三种参考方法：

-嗜酸粒细胞占炎性细胞比例10%（统计学截断值）；

-每高倍视野嗜酸粒细胞计数55或比例27%（复发相关性标准）；

-每高倍视野嗜酸粒细胞计数≥10（EPOS专家共识）。

2.?非嗜酸粒细胞性CRS：以中性粒细胞浸润为主，部分患者呈现T1或T3型炎症。

2.2.3T细胞因子分型

-T1型：IFN-γ高表达，常见于感染相关炎症；

-T2型：IL-4、IL-5、IL-13高表达，与过敏及CRSwNP密切相关；

-T3型：IL-17高表达，多伴随中性粒细胞炎症。

三、发病机制与病理生理学进展

3.1多因素致病模型

CRS发病涉及遗传、环境与免疫的相互作用：

1.?解剖因素：窦口鼻道复合体发育异常曾被视为主要病因，但近年研究显示其对弥漫性炎症的影响有限。

2.?纤毛功能障碍：原发性纤毛运动障碍或细菌生物膜（如金黄色葡萄球菌）可破坏黏液纤毛清除系统。

3.?免疫异常：

-CRSwNP：表现为Treg细胞抑制及T1/T2/T3混合型炎症，IL-36γ和粒细胞集落刺激因子升高导致中性粒细胞浸润；

-CRSsNP：以中性粒细胞浸润为主，部分患者存在低强度T2炎症，胶原沉积与鳞状上皮化生常见。

4.?共病关联：约4.5%~35%的CRSwNP患者合并变应性鼻炎，1.6%~65%合并哮喘，非甾体抗炎药加重的呼吸道疾病（N-ERD）患者多表现为T2型CRS。

3.2单细胞测序研究新发现

我国学者通过单细胞测序证实：

-CRSwNP鼻息肉中2型固有淋巴细胞（ILC2）显著活化，驱动Th2型炎症；

-CRSsNP黏膜中单核细胞向促炎型巨噬细胞分化，参与组织重塑。

四、诊断流程与评估体系

4.1诊断工具与标准

4.1.1病史采集

重点询问症状持续时间、药物治疗反应、过敏史及共病（哮喘、N-ERD）。

4.1.2辅助检查

1.?鼻内镜检查：金标准之一，可观察息肉、分泌物及黏膜状态，推荐Lund-Kennedy评分量化评估。

2.?影像学检查：

-鼻窦CT：首选检查，Lund-Mackay评分用于病变范围评估；

-MRI：适用于鉴别肿瘤或颅内并发症。

3.?实验室检查：

-外周血嗜酸粒细胞计数、总IgE及特异性IgE检测；

-病理组织嗜酸粒细胞染色，明确免疫病理分型；

-细菌培养仅用于急性加重期或难治性病例。

4.1.32型炎症无创判定

推荐通过以下指标评估2型炎症状态：

-血清总IgE水平及过敏原特异性IgE（sIgE）；

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