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酒精性肝病大病历书写范文

一、一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[X]岁

婚姻状况：[具体状况]

职业：[患者职业]

民族：[患者民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复右上腹隐痛伴乏力、纳差[X]年，加重[X]个月。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，不向他处放射，程度较轻，能忍受，伴乏力、食欲减退，无恶心、呕吐，无发热、黄疸，未予重视及诊治。此后上述症状时有发作，多于劳累及大量饮酒后出现，休息及减少饮酒量后症状可缓解。

近[X]个月来，患者自觉右上腹隐痛较前加重，呈持续性，乏力、纳差症状亦明显加重，伴腹胀，进食后腹胀加剧，无呕血、黑便，无皮肤瘙痒，小便色黄，大便正常。为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神欠佳，睡眠差，体重较前下降约[X]kg。

四、既往史

既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认病毒性肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史不详。

五、个人史

有长期大量饮酒史，每日饮酒折合乙醇量约[X]g，已持续[X]年。否认吸烟史，否认毒物、粉尘接触史，否认冶游史。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]/[X]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜轻度黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，未见皮疹及出血点。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

7.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

8.腹部

腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，全腹软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下[X]cm可触及，质韧，边缘钝，表面光滑，有轻压痛，脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

9.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，双下肢轻度凹陷性水肿。

10.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

1.血常规

血红蛋白[X]g/L，红细胞[X]×1012/L，白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞[X]%，淋巴细胞[X]%，血小板[X]×10?/L。

2.肝功能

谷丙转氨酶（ALT）[X]U/L，谷草转氨酶（AST）[X]U/L，总胆红素（TBIL）[X]μmol/L，直接胆红素（DBIL）[X]μmol/L，间接胆红素（IBIL）[X]μmol/L，白蛋白（ALB）[X]g/L，球蛋白（GLB）[X]g/L，白球比（A/G）[X]。

3.凝血功能

凝血酶原时间（PT）[X]秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）[X]秒，纤维蛋白原（FIB）[X]g/L。

4.血脂

总胆固醇（TC）[X]mmol/L，甘油三酯（TG）[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）[X]mmol/L。

5.病毒学检查

甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒标志物均阴性。

6.腹部超声

肝脏体积增大，实质回声增粗、不均匀，肝内血管纹理欠清晰，门静脉内径增宽，约[X]cm，脾大，脾静脉内径增宽，腹腔内可见液性暗区，最深约[X]cm。

7.腹部CT

肝脏密度减低，低于脾脏密度，肝裂增宽，肝叶比例失调，脾大，腹腔积液。

十、初步诊断

酒精性肝病（酒精性肝炎、酒精性肝硬化失代偿期）

十一、诊断依据

1.病史

有长期大量饮酒史，每日饮酒折合乙醇量约[X]g，已持续[X]年。反复右上腹隐痛伴乏力、纳差[X]年，加重[X]个月。

2.临床表现

右上腹隐痛、乏力、纳差、腹胀，皮肤黏膜黄染，肝大，有压痛，移动性浊音阳性，双下肢水肿。

3.实验室及辅助检查

肝功能异常，ALT、AST升高，TBIL升高，ALB降低，A/G倒置；凝血功能异常；腹部超声及CT提示肝脏形态及结构改变，脾大，腹腔积液。

十二、鉴别诊断

1.病毒性肝炎

患者虽有肝功能异常及肝大等表现，但