2024年牙科种植转诊协议模板 .pdfVIP

牙科种植转诊协议模板

甲方：（转出医院名称）

地质：

法定代表人：

联系方式：

乙方：（转入医院名称）

地质：

法定代表人：

联系方式：

鉴于甲方是一家具备口腔医疗服务资质的医疗机构，乙方是一家

专业从事牙科种植的医疗机构，为了实现医疗资源的优化配置，提高

患者就诊效率，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就甲方将

符合条件的牙科种植患者转诊至乙方的事宜，达成如下协议：

第一条转诊对象

1.1转诊对象为甲方口腔科就诊的患者，经甲方初步诊断需进行牙

科种植手术的患者。

1.2甲方应对转诊患者的基本情况进行详细记录，并确保患者同意

转诊至乙方。

第二条转诊程序

2.1甲方在确认患者符合转诊条件后，应及时与乙方联系，并将患

者的基本情况、病历资料等转诊所需信息告知乙方。

2.2乙方在接到甲方的转诊请求后，应在约定的时间内对患者的病

情进行评估，并将评估结果告知甲方。

2.3甲方根据乙方的评估结果，与患者沟通并取得其同意后，将患

者转诊至乙方。

第三条费用结算

3.1甲方应按照国家有关规定和收费标准向患者收取相关检查、治

疗等费用。

3.2乙方应按照国家有关规定和收费标准向患者收取牙科种植手术

等相关费用。

3.3甲乙双方应定期进行费用结算，具体结算方式和时间由双方另

行协商确定。

第四条质量保证

4.1乙方应保证牙科种植手术的质量，严格按照国家有关医疗技术

规范和操作规程进行。

4.2甲方应对乙方的医疗技术和服务质量进行监督，并及时将患者

反馈的问题告知乙方。

第五条保密条款

5.1甲乙双方应对在合作过程中获取的对方商业秘密和患者隐私予

以严格保密，未经对方同意不得向第三方披露。

5.2本协议终止后，双方仍需遵守本条款的规定。

第六条违约责任

6.1甲乙双方应严格按照本协议的约定履行各自的权利和义务，如

一方违约，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿因此给对方

造成的损失。

第七条争议解决

7.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用法律。

7.2双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解

决；协商不成的，可以向合同签订地人民法院提起诉讼。

第八条附则

8.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，

自协议生效之日起计算。

8.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

8.3本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本

协议具有同等法律效力。

甲方（盖章）：____________________

法定代表人（签名）：_____________

签订日期：____________________

乙方（盖章）：____________________

法定代表人（签名）：_____________

签订日期：____________________

附件：牙科种植转诊协议附件内容包括但不限于：

1.转诊患者基本情况表

2.病历资料

3.费用结算明细表

4.质量保证承诺书

注：本合同仅供参考，具体内容请根据实际情况和需求进行调

整。在签订合同前，请务必咨询专业律师意见。

========本合同更广泛的场景，特设场景及条款

========

特殊应用场合及增加条款：

1.特殊应用场合：涉及跨国转诊

增加条款：

跨国转诊的具体流程和手续；

双方在跨国转诊中的责任和义务；

跨国转诊的法律法规遵守；

跨国转诊的保险和赔偿问题；

跨国转诊的沟通和语言障碍解决方案。

2.特殊应用场合：涉及高风险患者

增加条款：

高风险患者的评估标准；

高风险患者的特殊处理和关注；

高风险患者的应急预案；

高风险患者的知情同意和风险评估；

高风险患者的跟踪和回访机制。

3.特殊应用场合：涉及特殊牙科种植技术

增加条款：

特殊牙科种植技术的定义和范围；

特殊牙科种植技术的操作规范和安全要求；

特殊