健康查体病历模板范文.docxVIP

健康查体病历模板范文

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

二、主诉

进行健康查体，无明显不适症状。

三、现病史

患者自述近期无发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等不适症状。饮食正常，睡眠良好，大小便正常，体重无明显增减。近期生活规律，无重大精神压力及情绪波动。日常活动量适中，无耐力下降、呼吸困难等表现。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、慢性肺部疾病、肾脏疾病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。预防接种随社会进行。

五、个人史

1.生活习惯

-吸烟史：无吸烟嗜好。

-饮酒史：偶尔少量饮酒，每周饮酒次数不超过2次，每次饮用啤酒不超过1瓶。

-饮食情况：饮食均衡，偏好清淡食物，每日规律三餐，很少食用辛辣、油腻、刺激性食物。

-运动情况：每周进行至少3次有氧运动，如慢跑、游泳等，每次运动时间约30-60分钟。

2.职业与环境

工作环境良好，无长期接触有害物质、放射性物质等情况。工作强度适中，无过度劳累情况。

3.冶游史

否认冶游史。

六、婚育史

1.婚姻状况

已婚，夫妻关系和睦。

2.生育情况

育有[子女数量]子女，均体健。配偶身体健康。

七、家族史

家族中无遗传性疾病史，如遗传性高血压、糖尿病、肿瘤等。父母均健在，身体健康。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：72次/分

-呼吸：18次/分

-血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养良好，体型适中，神志清楚，精神状态良好，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

-头颅：无畸形，头发分布均匀，有光泽。

-眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常。

-耳：双侧耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

-鼻：鼻外观正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。

-口腔：口唇红润，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿、出血，牙齿排列整齐，无龋齿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

颈部对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及结节，无震颤及血管杂音。

5.胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙正常，胸壁无压痛。

-肺部：

-视诊：呼吸运动双侧对称，节律规整。

-触诊：胸廓扩张度双侧对称，语颤正常，无胸膜摩擦感。

-叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界移动度约6-8cm。

-听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

-心脏：

-视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围直径约2-2.5cm。

-触诊：心尖搏动位置同视诊，无震颤及心包摩擦感。

-叩诊：心浊音界正常，如下表所示：

|右（cm）|肋间|左（cm）|

|-|-|-|

|2|Ⅱ|2.5|

|2|Ⅲ|3|

|3|Ⅳ|4|

|-|Ⅴ|6|

（左锁骨中线距前正中线8-10cm）

-听诊：心率72次/分，心律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音。

6.腹部

-视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

-触诊：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛。双侧肾区无叩击痛，膀胱未充盈。

-叩诊：腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。

-听诊：肠鸣音正常，约4-5次/分，未闻及血管杂音。

7.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。四肢关节无红肿、畸形，活动正常，肌肉无萎缩，双下肢无水肿。

8.神经系统

生理反射存在，如肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射等均正常，病理反射未引出，如Babinski征、Oppenheim征、Gordon征等均阴性。脑膜刺激征阴性，如颈强直、Kernig征、Brudzinski征均阴性。

九、实验室检查