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2025新版护理文书书写规范

护理文书书写基本要求

1.书写原则：护理文书应客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观是指如实记录患者的病情变化、护理措施及效果等，不能主观臆断；真实要求所记录的内容是实际发生的，不得虚构；准确强调记录的时间、数据、症状描述等要精确无误；及时意味着在规定时间内完成记录，不拖延；完整需涵盖患者从入院到出院全过程的护理信息；规范则要求按照统一的格式、术语和要求进行书写。

2.文字要求：使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3.签名要求：护理文书上的签名要清晰可辨，实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理记录。

体温单

1.眉栏项目：用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写患者姓名、科别、病室、床号、入院日期及住院号等项目，要求准确无误。入院日期按照年、月、日顺序填写，如2025年3月15日。住院号应与病历一致。

2.体温、脉搏、呼吸绘制

-体温：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。相邻两次体温用蓝线相连。物理降温30分钟后所测体温，以红“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的体温仍与降温前体温相连。

-脉搏：以红“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连。当体温与脉搏重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温符号外画红圈表示脉搏。

-呼吸：用蓝黑墨水或碳素墨水笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸上下错开填写。也可绘制呼吸曲线，用蓝“●”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。

3.底栏填写

-大便次数：每24小时记录一次，记前一日7时至当日7时的大便次数。未解大便记“0”，灌肠后排便记为“1/E”，“12/E”表示灌肠后排便2次，“21/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。

-尿量：记前一日7时至当日7时的总尿量，以毫升（ml）为单位记录。

-出入液量：分别记录前一日7时至当日7时的摄入量和排出量，摄入量包括饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等；排出量包括尿量、粪便量、呕吐量、引流量等。

-血压：按医嘱或护理常规测量并记录，以毫米汞柱（mmHg）为单位。首次住院患者应测量左、右上肢血压并记录。

-体重：以千克（kg）为单位记录。新入院患者应测量体重并记录，住院期间每周至少记录一次。不能测量体重时，可记“卧床”。

-页码：用蓝黑墨水或碳素墨水笔逐页填写。

医嘱单

1.长期医嘱单

-内容：包括患者姓名、科别、床号、住院号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

-开具与停止：医师开具长期医嘱时，写明日期、时间、医嘱内容并签名。护士执行后，在执行时间栏内填写执行时间并签名。长期医嘱停止时，医师注明停止日期和时间并签名，护士在相应执行栏内注明停止执行的时间并签名。

-重整：当长期医嘱调整项目较多时，应进行重整。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将未停止的长期医嘱按原日期、时间顺序抄录于红线下。抄录完毕核对无误后，填写重整者姓名。

2.临时医嘱单

-内容：包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

-开具与执行：医师开具临时医嘱时，注明日期、时间、医嘱内容并签名。护士执行后，注明执行时间并签名。需在短时间内执行的临时医嘱，一般应在15分钟内执行。抢救时下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，经医师确认无误后方可执行，并及时补写医嘱。

护理记录单

1.一般患者护理记录

-记录内容：根据患者的病情和护理特点，记录患者的生命体征、症状、病情变化、护理措施及效果等。如患者的饮食、睡眠情况，皮肤状况，各种管道的情况（包括引流液的颜色、量、性质等），用药后的反应等。

-记录频率：根据患者的病情和护理级别确定记录频率。一般一级护理患者至少每天记录一次，二级护理患者至少每3天记录一次，三级护理患者至少每周记录一次。病情变化时应随时记录。

-书写要求：记录应简明扼要、重点突出，体现护理的连续性和动态性。使用规范的护理术语，避免使用模糊不清的词语。如描述患者的疼痛时，应记录疼痛的部位、性质、