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护理危重记录单范文

20XX年X月X日星期X天气X

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]科室：[科室]床号：[床号]住院号：[住院号]

一、入院情况

患者因“突发意识障碍伴肢体活动不利X小时”急诊入院。患者于入院前X小时被家人发现晕倒在地，呼之不应，右侧肢体活动不能，无呕吐、抽搐等症状，急呼120送入我院。入院时患者呈浅昏迷状态，GCS评分9分（睁眼反应2分，语言反应3分，肢体运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。心率98次/分，律齐，血压180/100mmHg，呼吸22次/分，血氧饱和度95%。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级，肌张力正常，双侧巴氏征阳性。头颅CT提示左侧基底节区脑出血，出血量约30ml。

二、治疗与护理措施

1.急救处理

患者入院后立即给予吸氧，保持呼吸道通畅，建立两条静脉通道，一条用于快速静滴甘露醇脱水降颅压，另一条用于维持生命体征及用药。遵医嘱急查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等各项检查。同时，准备急诊手术相关事宜，联系手术室、麻醉科等多学科会诊。

2.术前护理

持续心电监护，密切观察患者生命体征、意识状态、瞳孔变化及肢体活动情况。每15-30分钟记录一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度等参数。患者血压波动较大，最高达200/110mmHg，遵医嘱给予硝普钠微量泵泵入降压治疗，根据血压调整泵入速度，使血压维持在160/90mmHg左右。

保持患者呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道分泌物，防止窒息。患者有舌后坠现象，使用口咽通气道改善通气。给予留置导尿，准确记录24小时出入量，观察尿液的颜色、性质和量。由于患者昏迷，不能自主进食，给予鼻饲营养支持，保证患者摄入足够的蛋白质、热量和维生素。

做好皮肤护理，每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压，预防压疮发生。保持床单清洁、干燥、平整。同时，加强肢体被动活动，防止关节僵硬和肌肉萎缩。

3.手术过程

患者在全麻下行左侧基底节区脑出血清除术，手术过程顺利，术中出血约200ml，输血400ml。术后安返重症监护室，带气管插管接呼吸机辅助呼吸，心电监护示心率85次/分，血压130/80mmHg，呼吸16次/分，血氧饱和度98%。

4.术后护理

（1）生命体征监测

术后持续严密监测生命体征，每15分钟记录一次。患者术后体温38.2℃，考虑为吸收热，给予物理降温，如冰袋冷敷额头、温水擦浴等，体温逐渐降至正常。密切观察患者意识状态，术后患者仍处于昏迷状态，GCS评分7分。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射存在。

（2）呼吸道护理

妥善固定气管插管，保持其通畅，定时进行气道湿化，每2小时气道内滴入湿化液5ml。及时清除气道内痰液，严格遵守无菌操作原则，防止肺部感染。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。每4小时监测动脉血气分析，根据结果调整呼吸机参数。患者动脉血气分析示pH7.38，PaO?105mmHg，PaCO?38mmHg，各项指标均在正常范围内。

（3）引流管护理

患者头部留置了脑室引流管和创腔引流管，妥善固定引流管，保持引流通畅，避免扭曲、受压和折叠。观察引流液的颜色、性质和量，术后第一天引流液为血性，量约150ml，之后逐渐减少，颜色变浅。严格遵守无菌操作原则，每天更换引流袋，防止感染。引流管高度应根据病情调整，脑室引流管开口应高于侧脑室平面10-15cm，防止颅内压过低或过高。

（4）并发症的观察与护理

密切观察患者有无颅内出血、脑水肿、癫痫等并发症的发生。患者术后未出现头痛、呕吐、抽搐等症状，复查头颅CT提示脑出血清除彻底，术区无明显渗血，脑水肿较前减轻。

观察患者有无应激性溃疡的发生，遵医嘱给予奥美拉唑静脉滴注预防应激性溃疡。患者胃管内引出少量咖啡色液体，考虑有应激性溃疡出血，立即给予冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌注，同时增加奥美拉唑剂量，经过积极治疗，出血逐渐停止。

5.康复护理

待患者病情稳定后，开始进行康复护理。早期给予床上良肢位摆放，保持肢体的正确功能位，防止关节挛缩和畸形。进行肢体被动运动，从大关节到小关节，每个关节活动3-5次，每天2-3组。同时，给予按摩，促进血液循环，防止肌肉萎缩。

随着患者意识的逐渐恢复，开始进行主动运动训练，如鼓励患者进行握拳、伸指、抬腿等动作。给予言语康复训练，从简单的发音开始，逐渐训练患者的语言表达能力。

三、病情变化及转归

经过积极的治疗和精心的护理，患者病情逐渐好转。术后第3天，患者意识状态有所改善，GCS评分10分，能遵嘱睁眼、握手。术后第7天，患者拔除气