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争吵头痛昏迷出入院病历模板

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

入院日期：[具体日期]

出院日期：[具体日期]

入院方式：[如急诊入院等]

二、主诉

因与他人争吵后出现头痛伴昏迷[X]小时入院。

三、现病史

患者于[具体时间]与他人发生激烈争吵，情绪极度激动，争吵过程中即感头部剧烈疼痛，呈胀痛感，部位为双侧颞部及前额部，程度较剧，难以忍受，伴恶心，未呕吐。随后约[X]分钟患者出现意识丧失，呼之不应，身旁人员立即拨打120急救电话。在等待急救车过程中，患者意识一直未恢复。

急救车到达后，现场急救人员查体：血压[具体血压值]mmHg，心率[具体心率]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，体温[具体体温]℃。给予吸氧、心电监护等处理后，迅速转运至我院急诊科。

在急诊科，完善头颅CT等相关检查，结果待回报。给予建立静脉通路，予以脱水降颅压（如甘露醇快速静滴）等对症支持治疗。患者仍处于昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射迟钝。为进一步诊治，以“头痛昏迷原因待查”收入我科。

自发病以来，患者未进食，未解大小便。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史按计划进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

七、体格检查

1.生命体征

体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。

2.一般情况

昏迷状态，发育正常，营养中等，被动体位，查体不合作。

3.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双侧眼睑无水肿，眼球无突出，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射迟钝。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

4.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

7.四肢脊柱

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，四肢肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射减弱，双侧巴氏征阳性。

八、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L。

电解质：血钾[具体数值]mmol/L，血钠[具体数值]mmol/L，血氯[具体数值]mmol/L。

心肌酶谱：肌酸激酶[具体数值]U/L，肌酸激酶同工酶[具体数值]U/L，乳酸脱氢酶[具体数值]U/L。

血糖：[具体数值]mmol/L。

2.影像学检查

头颅CT：提示蛛网膜下腔出血，可见脑沟、脑池内高密度影。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

九、初步诊断

1.蛛网膜下腔出血

2.头痛昏迷原因待查：考虑与蛛网膜下腔出血相关

十、诊疗经过

1.入院初期（第1-3天）

-患者入院后立即进入重症监护病房，给予特级护理，持续心电监护、血氧饱和度监测、血压监测等，密切观察生命体征、意识状态、瞳孔变化等。

-绝对卧床休息，床头抬高15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

-治疗上，继续予以甘露醇快速静滴脱水降颅压，甘油果糖缓慢静滴辅助脱水，减轻脑组织水肿，降低颅内压，防止脑疝形成。同时，给予尼莫地平持续泵入，以缓解脑血管痉挛，改善脑供血。

-为防止再出血，使用氨甲环酸等止血药物。维持水、电解质及酸碱平衡，根据每日出入量及电解质检查结果，调整补液种类和量。

-完善相关检查，包括全脑血管造影（DSA），以明确出血原因及责任血管。患者因昏迷状态，无法配合检查，待病情相对稳定后进行。

2.入院中期（第4-10天）

-患者意识状态逐渐好转，仍呈嗜睡状态，呼之能应，但反应较迟钝。双侧瞳孔等大等圆，对光反射较前灵敏。生命体征基本平稳，血压波动在[血压范围]mmH