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浅谈临床药师在老年患者多学科诊疗模式中的作用

老年人患病常由多种因素导致，多病共存一身或者多脏器衰竭、多系统功能衰竭的现

象普遍存在。传统医疗模式在诊治老年患者过程中逐渐体现出缺陷，而多学科诊疗模式可

以整合多专业力量，能够更加科学合理全面地为患者提供诊疗服务。目前，北京老年医院

应对老年病的做法是：综合评估，多学科诊疗。以该院卒中单元为例，以传统的神经内科

为基础，与康复、护理、心理、营养、药学组成的多学科团队整合而成。但它不是一个堆

砌了多个学科的大拼盘，而是围绕中枢神经系统损伤的保护与治疗的核心功能建立的多学

科有机整合的接口与开放平台。在这种多学科诊疗模式的平台里，临床药师参与其中，做

了大量的工作。

1全面收集患者信息，为药物治疗提供依据

在多学科诊疗模式中，临床药师在第一时间通过查阅病历、药学查房、与患者交流等

途径收集患者信息，除患者的性别、出生日期、身高、体质量等基本信息外，还要搜集患

者的食物药物过敏情况、用药史等详细信息。临床药师运用其丰富的药学知识和药物治疗

经验，在获得患者用药史情况时往往可以得到更加全面系统的信息。美国麻省大学医疗中

心的一项研究表明，在药师干预前患者自己填写用药史组只有78%的患者填写，而药师询

问填写用药史组则100%记录了用药史。美围圣路克医院进行的调查表明，急诊中单独由

药师获得患者用药史、过敏史和免疫接种史信息情况为1096，375和252个，比单独由

医护人员获得的这3项信息(分别为817，350和45个)更加全面和完整。全面收集患者

信息，对于制定安全、有效、合理的治疗方案有重要作用。尤其是老年患者，常常罹患多

种疾病且常为慢性病，合并多种药物的情况十分常见，用药史是重要的参考信息，关系到

老年患者的治疗效果和用药安全。例如：某患者，男性，95岁，临床药师通过其陪护人

员了解到该患者曾经在某次住院治疗过程中使用亚胺培南西司他丁出现过癫痫发作的不良

反应。然而医师并未了解到这一信息，并在后续进行的抗感染治疗中为患者开具了亚胺培

南西司他丁。临床药师则根据之前获得的信息，建议医师使用同类药物美罗培南或帕尼培

南替代亚胺培南西司他丁，因这2种药物引发癫痫发作不良反应的几率显著低于亚胺培南。

医师接受临床药师的建议，最终选用美罗培南，从而降低了患者发生不良反应的几率。

2老年患者多重用药评估，提出合理用药意见

患者信息收集完成后，临床药师会对患者当前治疗情况进行评估，检查和确定患者使

用的所有药物，判断老年患者是否存在多重用药现象，明确每种药物的任何潜在不良反应，

判断药物是否都有明确的用药指征、是否运用与治疗手段等效的药物来治疗相同的疾病、

所用药物之间是否存在药物相互作用、是否使用了正确的药物剂量、是否用其他药物来治

疗某种药物引起的不良反应等。在明确了上述这些问题的基础上，列出有针对性的药学监

护点，必要时提出更加合理的用药方案。比如，消除那些没有明确治疗效果、目的及适应

证的药物;避免使用一种药物来治疗另一种药物引起的不良反应;尽可能简化给药方案，如果

必要，推荐药物从最低剂量开始，再慢慢增加剂量。临床药师运用专业知识，同时查阅各

种资料，除常见的药品说明书、药学工具书、治疗指南等，还会参考国外的老年患者合理

用药指导工具，如美国老年医学会最新发布的2012版老年患者不适当用药(Beers标准)、

欧洲常用的老年人不适当处方筛查工具和老年人处方遗漏筛查工具(STOPPSTART标准)

等。例如：某患者，女性，82岁，主因肺部感染入院，临床药师在检查其用药情况后发

现，该患者因失眠，长期应用艾司唑仑和佐匹克隆。在Beers标准(2012版)中提示，对

于苯二氮艹卓类短效和速效药物，会增加老年人认知功能受损、谵妄、跌倒和骨折等风险，

应避免使用任何类型苯二氮艹卓类治疗失眠、烦躁或谵妄。而对于佐匹克隆，因其增加老

年人认知功能受损、谵妄、跌倒和骨折等风险且很少能缩短入睡时间及延长睡眠时间，Beers

标准(2012版)也提示老年患者应避免长期使用(不得超过90d)。基于上述原因，临床药师

向医师建议，停止该患者使用艾司唑仑，且佐匹克隆疗程不得超过90d。相当数量的老年